Вальсальва

Пациент 62 года, обратился с жалобами на общую слабость и снижение толерантности к физической нагрузке в течение последнего года.
Пациент страдает тяжелым ХОБЛ и постоянно принимает базисную терапию комбинированными бронхолитическими препаратами. Направлен терапевтом на консультацию к пульмонологу. За пульмонолога временно (на период отпуска врача) принимаю я.

4 недели назад пациент выписан из крупного городского стационара, где проходил полное лабораторное и инструментальное обледование в том числе ЭхоКГ на экспертном УЗИ сканере.

Диагноз при выписке: ХОБЛ, тяжелой степени тяжести. Эмфизема легких. ДН 2 ст. Хроническое легочное сердце. ХСН 2а ст, ФК 3.

P.S. Вопросы прежние. Предположительный диагноз? Как подтвердить? Чем лечить?

По данным клипам (если больше не будет) - глобальная сократимость ЛЖ снижена. Не исключено нарушение локальной сократимости (бассейн ПКА и ОА?). Судя по шкале, левые отделы расширены. Митральная регургитация достаточно значимая. Плюсом хотелось бы видеть ЭКГ (блокада? ФП?) - диссинхрония какая-то видна. Хотелось бы СДЛА, М-режим движения МЖП, да и другие клипы... Понятно, что фокусное ЭХО. Но данные находки - показание к расширенному исследованию... Надо сначала с диагнозом определиться - есть ли поражение коронарных артерий.

Andrey Bushmelev писал(а): ↑

Сб июн 16, 2018 9:46 pm

По данным клипам (если больше не будет) - глобальная сократимость ЛЖ снижена. Не исключено нарушение локальной сократимости (бассейн ПКА и ОА?). Судя по шкале, левые отделы расширены. Митральная регургитация достаточно значимая. Плюсом хотелось бы видеть ЭКГ (блокада? ФП?) - диссинхрония какая-то видна. Хотелось бы СДЛА, М-режим движения МЖП, да и другие клипы... Понятно, что фокусное ЭХО. Но данные находки - показание к расширенному исследованию... Надо сначала с диагнозом определиться - есть ли поражение коронарных артерий.

Дополнительно:
Дилятационная кардиомиопатия.
Парашютный митральный клапан.
Миксоматозная дегенерация митрального клапана.
Тахиаритмия (больше 100 в мин)

PS Возможно, хронического лёгочного сердца нет, потому что не расширены правые отделы.
Нужно сделать анализ на содержание натрийуретического пептида

ЭКГ конечно тоже снял. На ЭКГ ПБЛНПГ и желудочковая экстрасистолия.

И еще померял FEV1 вот таким симпатичным приборчиком, который лежит у меня на рабочем столе.
FEV1 на фоне приема бронходилататоров 35% от должного.

ХОБЛ и патология левых камер сердца в данном случае это 2 разных заболевания.
Хотелось бы узнать по подробнее анамнез (на счет коронарной болезни сердца, имелось ли злоупотребление алкоголем). Клинический осмотр (интересная аускультативная картина легких, есть ли отеки нижних конечностей). В линии?
хотелось бы на ЦДК посмотреть аортальный клапан - есть ли недостаточность АК.
В плане исследований начал бы с ЭХО-КС, Рентген ОГК, ОАК с б/х
Лечить: 1) ХСН (ИАПФ + АМКР +диуретики по показаниям, по поводу бета блокаторов индивидуально с малых доз ).
2) ХОБЛ (ИГКС + инг.бетадреномиметики+инг. мхбл - например аклидиний )

На счет симпатичного приборчика я использую на приеме пикфлоуметр и спирограф (который заказал на алиэкспресс - очень доволен).

Василий Алексеевич, на каком аппарате вы проводите фокусное ЭХО КС? за какое время вы укладываетесь с сохранением кинопетель?

Семен Михеев писал(а): ↑

Сб июн 16, 2018 11:42 pm

ХОБЛ и патология левых камер сердца в данном случае это 2 разных заболевания.
Хотелось бы узнать по подробнее анамнез (на счет коронарной болезни сердца, имелось ли злоупотребление алкоголем). Клинический осмотр (интересная аускультативная картина легких, есть ли отеки нижних конечностей). В линии?
хотелось бы на ЦДК посмотреть аортальный клапан - есть ли недостаточность АК.
В плане исследований начал бы с ЭХО-КС, Рентген ОГК, ОАК с б/х
Лечить: 1) ХСН (ИАПФ + АМКР +диуретики по показаниям, по поводу бета блокаторов индивидуально с малых доз ).
2) ХОБЛ (ИГКС + инг.бетадреномиметики+инг. мхбл - например аклидиний )

Из данных анамнеза:

1. Не курит 5 лет. Ранее курил 45 лет по 2 пачки в день.
2. Алкоголь не употребляет 3 года.
3. Периферических отеков нет.
4. В-линий и выпота в плевральных полостях тоже нет.
5. Аортальный клапан без патологии.
6. ОАК и биохимия 4 недельной давности в пределах референсного диапазона значений. Общий холестерин - 4,9 ммоль/л. ХС ЛПНП не определяли.
7. Рентгенография грудной клетки - эмфизема легких.

Какой предварительный диагноз по данным фокусного УЗИ сердца? Чем будем верифицировать?

А что на ЭКГ?

AOkhotin писал(а): ↑

Вс июн 17, 2018 12:04 am

А что на ЭКГ?

LBBB и желудочковая экстрасистолия.

Pyankov Vasily писал(а): ↑

Вс июн 17, 2018 12:14 am

LBBB и желудочковая экстрасистолия.

Прошу прощения, сразу не заметил. Лечить как левожелудочковую ХСН в сочетании с ХОБЛ. Сначала медикаментозно, потом думать об остальном.
На спирометрию в таких случаях ориентироваться ненадежно: при перегрузке объемом может быть бронхообструкция.

А что напишем в диагноз кроме ХОБЛ, эмфиземы и дыхательной недостаточности?

Вопрос прежде всего к начинающим врачам?

P.S. Подсказка: термин, который можно использовать в качестве диагноза у данного пациента был впервые предложен в 1970 году Burch et al.

Ишемическая кардиомиопатия? На сколько мне известно данный диагноз ставится после КАГ или МСКТ КАГ.

Семен Михеев писал(а): ↑

Вс июн 17, 2018 3:14 am

Ишемическая кардиомиопатия? На сколько мне известно данный диагноз ставится после КАГ или МСКТ КАГ.

Всё правильно. Пациент направлен на МСКТ КАГ, хотя в наличии у него ишемической кардиомиопатии сомнений нет.

Было бы интересно узнать данные МСКГ КАГ!

Pyankov Vasily писал(а): Всё правильно. Пациент направлен на МСКТ КАГ, хотя в наличии у него ишемической кардиомиопатии сомнений нет.

А я бы не был столь категоричен, совсем не всякая КМП — ишемическая. И я бы направил на обычную КАГ.

Наверное, соглашусь с Артемием. Направил бы на КАГ. Кроме коронарных артерий, возможно, надо будет чинить МК, если не будет противопоказаний...