Вальсальва

Сергей писал(а):Наверное, взялась за старое (кокаин)...

Это, конечно, было первой мыслью при виде ангиограмм, но моча была без следов кокаина - и больная клянется, что уж лет 8 и в глаза не видела. Говорит, что за время в больнице дико соскучилась по куреву и чуть не 2 пачки выкурила в первый же день дома...Вскоре после этого и начало болеть...


Предложения по тактике?

Продолжение следует.

Michael Maysky писал(а):

Сергей писал(а):Наверное, взялась за старое (кокаин)...

Это, конечно, было первой мыслью при виде ангиограмм, но моча была без следов кокаина - и больная клянется, что уж лет 8 и в глаза не видела. Говорит, что за время в больнице дико соскучилась по куреву и чуть не 2 пачки выкурила в первый же день дома...Вскоре после этого и начало болеть...


Предложения по тактике?

Продолжение следует.

Может вместо кокаина другая дурь? (дико соскучилась по куреву)

По тактике - консервативное ведение - "стентов" не хватит...

Еще вопрос: во время КАГ (первой и второй) интракоронарно нитраты не делали?

Сергей писал(а):Еще вопрос: во время КАГ (первой и второй) интракоронарно нитраты не делали?

Первой - нет, второй - да, без эффекта.

Другой дури по результатам токсикологии не было (кроме морфина, сделанного в больнице).

Почтительно молчу. Уважительно жду ответа.
Основная клиническая мысль: "Ох, и ни фига себе!!!". Антагонисты кальция forever?

А больную не просили покурить во время ангиографии?
Наверное, главным терапевтическим вмешательством должна быть настойчивая рекомендация бросить курить.

http://circ.ahajournals.org/cgi/content ... ct/87/1/76

AOkhotin писал(а):А больную не просили покурить во время ангиографии?

Неплохая идея, но потом бы заставили полностью сжечь всю лабораторию из-за запаха

AOkhotin писал(а):Наверное, главным терапевтическим вмешательством должна быть настойчивая рекомендация бросить курить.

Мы вот тоже так решили, и провели с ней добрый час, пугая как только можно. Дали кальциевые блокаторы, нитраты, отменили бета-блокаторы, отправили домой.

Абугов писал(а):Основная клиническая мысль: "Ох, и ни фига себе!!!".

Основная клиническая мысль уже была ярко сформулирована - еще до того, как мы все в этом убедились - красным профессором.
Больная на следующий день после выписки поступила в госпиталь с приступом ангинозных болей (в третий уже раз), и тропонином всего в 27.
Как выяснилось, она перепутала лекарства и продолжила прием бета-блокаторов, и не удержалась - выкурила пачку сигарет.
Опять сделали катетеризацию. Результаты:
http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/ ... 1/917a.mpg
У больной продолжаются боли. Ребята залили в коронары все жидкое, что было в лаборатории, включая нитропруссид, верапамил, и чего-то еще. Без эффекта. Что дальше?

Михаил, а как в точности называется эта двигающаяся реконструкция, что Вы выставили взамен забаненного Эхо?

Пара ссылок по теме, 2
Все-таки интересно, в Вашем обиходе рассматривается т.н. Syndrome X vs Prinzmetal angina?

В плане лечения я бы предложил такую последовательность:
1. Выяснить, нет ли у нее депрессии
2. Дать второй шанс нитратам и кальциевым блокаторам
3. Попробовать добавить немного эстрогенов, заодно облегчит "жизнь" после 50-ти

евгений хоменко писал(а):Михаил, а как в точности называется эта двигающаяся реконструкция, что Вы выставили взамен забаненного Эхо?

Называется Gated SPECT и является обязательной частью современного исследования перфузии миокарда. Если Вы пользуетесь изотопными исследованиями, и Вам не дают gated SPECT информации и фильма - меняйте место немедленно.

евгений хоменко писал(а):В плане лечения я бы предложил такую последовательность:
1. Выяснить, нет ли у нее депрессии
2. Дать второй шанс нитратам и кальциевым блокаторам
3. Попробовать добавить немного эстрогенов, заодно облегчит "жизнь" после 50-ти

Депрессия есть, лечим...
И второй, и третий шанс дадим - все равно больше делать нечего.
Насчет эстрогенов - не уверен - какие есть данные о их пользе при вазоспазме?
Синдром Х, Принцметал - это все мелочи; здесь множественные крупноочаговые инфаркты в результате вазоспазма - это в вышеприведенные понятия не очень укладывается. Мне такое встречается впервые.

http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/ ... 1/917f.mpg

Еще один фильм - показать какая на самом деле огибающая и АТК у этой дамы, когда без спазма.

И все же - еще раз - больная на столе, у нее болит, и по LAD не течет. Кто что предложит в этой ситуации? Правильного ответа нет (или, во всяком случае, мне он не известен). Высказывайтесь.

Michael Maysky писал(а):И все же - еще раз - больная на столе, у нее болит, и по LAD не течет. Кто что предложит в этой ситуации? Правильного ответа нет (или, во всяком случае, мне он не известен). Высказывайтесь.

Обсуждались ли какие-либо другие способы реваскуляризации?
Методы вспомогательного кровообращения?

Michael Maysky писал(а):И все же - еще раз - больная на столе, у нее болит, и по LAD не течет. Кто что предложит в этой ситуации? Правильного ответа нет (или, во всяком случае, мне он не известен). Высказывайтесь.

MIDCABG - как вариант, при неэффективности препаратов, в т.ч. антидепрессантов. Про перспективы со стентированием Сергей уже писал.

Michael Maysky писал(а):[Насчет эстрогенов - не уверен - какие есть данные о их пользе при вазоспазме?
е.

Данные весьма противоречивы, больше за то что повышается риск коронарных событий при документированом атеросклерозе в коронарах.
17-beta-Estradiol therapy lessens angina in postmenopausal women with syndrome X


Как насчет Альфа-1 блокаторов в переносимых дозах? В этом документе это исследовано, но у меня нет доступа к полному тексту на LWW Adrenergically mediated coronary vasoconstriction in patients with syndrome X

Это из весьма интересной обзорной статьи с рекомендациями по теме - Pathophysiology, Diagnosis, and Current Management Strategies for
Chest Pain in Patients With Normal Findings on Angiography
JASSIM AL SUWAIDI, MB, CHB; STUART T. HIGANO, MD; DAVID R. HOLMES, JR, MD; AND AMIR LERMAN, MD

К интервенциональным кардиологам, параллельно...

- никогда не видел, но интересно стало - А как выглядит т.н. мышечный мостик над эпикардиальной коронарной артерией, который иногда тоже жизни не дает? Если можно, наглядно.

Мысль "вылить все жидкое в лаборатории" представляется наиболее конструктивной. Лечить - антагонистами кальция, здоровым образом жизни, молитвой (может быть наилучший вариант). Самое главное, ни в коем случае не пытаться применять никаких методов реваскуляризации миокарда (КШ в том числе).
Имели опыт ошибочного стентирования стойкого спазма - кошмар. В результате - груда стентов от устья до концевых ветвей (причем все окклюзированы).
"Мостик" выглядит совсем, совсем не так. Под рукой примера нет, как появится - выложу.