Загадка (без эхокардиографии)

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Michael Maysky
Сообщения: 752
Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
Откуда: Boston

Загадка (без эхокардиографии)

Сообщение Michael Maysky »

Уважаемые коллеги,
Эхокардиография в больших дозах сокращает пребывание на форуме глубоко уважаемого мною «красного профессора» - быстрого и хитрого д-ра Абугова, и ряда других замечательных докторов. Поэтому приведу случай с ангиограммами и без эхо, произошедший на прошлой неделе.
53 летняя женщина без предшествующих проблем с сердцем поступает в больницу после приступа загрудинных болей в покое продолжительностью часа 3. ЭКГ приводится.

Тропонин 14, МБ КФК - 40. Проводится катетеризация, результаты представлены.



http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/ ... ase1/1.mpg
http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/ ... ase1/2.mpg

Виновником инфаркта признается огибающая ветвь, лезть в которую никому не хочется. Больной проводится исследование перфузии миокарда для определения значимости стеноза LAD.
Картинки приведены, и показывают большой участок ишемии в передне боковой стенке, и по большей части инфаркт, а не ишемию, передней стенки. Посему LAD решено не трогать.
Больная выписывается на бета-блокаторах, аспирине, клопидогреле (с дрожью в коленках - гепатит С, тромбоциты 30 тыс), аторвастатине (тоже без радости).

Есть ли пока замечания по ведению больной? Чего можно ожидать?

Продолжение следует.
Вложения
2.jpg
2.jpg (55.39 КБ) 13035 просмотров
1.jpg
1.jpg (50.29 КБ) 13035 просмотров
С уважением,
Михаил Викторович Майский
Максим Осипов
Сообщения: 1028
Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
Откуда: Таруса, Москва

Сообщение Максим Осипов »

Фильмы сегодня посмотреть не суждено: грузятся очень медленно. А пока несколько вопросов: отчего такая тромбоцитопения? От гепарина? Почему нет ингибиторов АПФ -- гипотония?
Michael Maysky
Сообщения: 752
Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
Откуда: Boston

Сообщение Michael Maysky »

Извините за плохие ссылки на фильмы - переделал - смотрите, пожалуйста, надеюсь что будут грузиться быстрее.

Тромбоцитопения в результате гепатита С и ВИЧ (забыл упомянуть). Ингибиторы АПФ действительно не дали из-за низкого давления на прочих препаратах.
С уважением,
Михаил Викторович Майский
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Сообщение Сергей »

Грузится действительно не очень...
Проекций маловато - в ОА кроме функциональной окклюзии маргинальной ветви первой ВТК (мелкой кстати) ничего значимого не увидел...
Желательно контрастирование "потуже" (наверное рукой вводили)
Может нужно было подольше снимать ? (что нибудь дополнительное проявилось бы)
А если все таки LAD виновата? Сомнительно, что "мелкая" ветка могла вызвать подобное (кроме повышения тропонина)
Michael Maysky
Сообщения: 752
Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
Откуда: Boston

Сообщение Michael Maysky »

Сергей писал(а):Грузится действительно не очень...[/size])
- а у меня уже нормально
Сергей писал(а):Желательно контрастирование "потуже" (наверное рукой вводили)
Может нужно было подольше снимать ? (что нибудь дополнительное проявилось бы)
У ангиографиста были сложности с тугим заполнением из-за очень кроткого ствола - почти раздельные устья - а вводили рукой - у нас так всегда. Ничего дополнительного не было.
С уважением,
Михаил Викторович Майский
евгений хоменко
Сообщения: 415
Зарегистрирован: Чт июн 28, 2007 11:36 pm
Откуда: питер
Контактная информация:

Сообщение евгений хоменко »

LAD на первом фильме заполняется на мой взгляд быстрее, чем Cx. На втором наоборот. Почему?
Эхо картина соответствует изотопной по степени выпадения сократимости? Нет ли диабета? Какова масса тела больной?(ожирение?) Менопауза? Курит?

Если думать о "Хэ" syndrome, то на голых ббета-блокаторах и etc. можно ожидать возвращения с болями. В таком сценарии м.б. гормонально замест терапия, кальциевые блокаторы, или нитраты.
Евгений Хоменко, ЛОКБ
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

Миша! Я рыдаю от восторга. В этих картинках я вижу уже 256 градаций серого :D .
Однако, по делу сказать практически нечего. Судить по КАГ о разнице по скорости заполнения разных бассейнов - некорректно. Особенно в данном случае, где почти отсутствует ствол и катетер находится между устьев. Стеноз ПНА, в этой проекции, выглядит малозначимым. Хотя, именно такие стенозы и являются причиной больших инфарктов. В ОА окклюзирована АТК. Вроде бы не гигантская. Непонятно, откуда такие гигантские цифры Тропонина Т. По Тропонину - минимум окклюзия большой эпикардиальной артерии. По ЭКГ - ничего крупного нет.
Т.к. ангиопластика не является методом профилактики инфаркта, я бы тоже отпустил больную на медикаментозной терапии.
Поскольку подозревается подвох - то буду бояться 2-х вещей: 1. окклюзии ПНА (возможно реокклюзии), 2. кровотечения. Уровень тромбоцитов критический.
Ждем развития ситуации.
С.А. Абугов.
MGilarov
Сообщения: 441
Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 8:10 pm
Откуда: Москва, ММА им. И.М. Сеченова

Сообщение MGilarov »

А такие тромбоциты из анализа в анализ?
Кстати, у меня есть некоторая подборка статей по поражению сердца при ВИЧ-инфекции, так что, ес ли кому надо...
С уважением,
Гиляров Михаил Юрьевич
Michael Maysky
Сообщения: 752
Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
Откуда: Boston

Сообщение Michael Maysky »

ЭКГ на следующий день.
Больная выписалась домой.
Вложения
0908.jpg
0908.jpg (50.91 КБ) 12941 просмотр
С уважением,
Михаил Викторович Майский
Michael Maysky
Сообщения: 752
Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
Откуда: Boston

Сообщение Michael Maysky »

Через 2 дня нам позвонили из больнички по ее месту жительства, сказали что переводят ее к нам с повторным острым инфарктом. ЭКГ прилагается. На этот раз тропонин дошел до 70, МБ до 266, КФК - 1144. Больную немедленно взяли на повторную катетеризацию. Чего ждем на фильмах?
Вложения
0911.jpg
0911.jpg (50.59 КБ) 12939 просмотров
С уважением,
Михаил Викторович Майский
Michael Maysky
Сообщения: 752
Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
Откуда: Boston

Сообщение Michael Maysky »

евгений хоменко писал(а):Эхо картина соответствует изотопной по степени выпадения сократимости? Нет ли диабета? Какова масса тела больной?(ожирение?) Менопауза? Курит?
Евгений, я дал себе слово обойтись, хотя бы раз, без эхо. Но если хочется посмотреть сократимость от 8 сентября (первое поступление) - прошу: http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/ ... e1/QGS.avi

Больная без ожирения, без диабета, курит очень много, в дальнем прошлом - употребление кокаина.
С уважением,
Михаил Викторович Майский
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Сообщение Сергей »

Michael Maysky писал(а):Через 2 дня нам позвонили из больнички по ее месту жительства, сказали что переводят ее к нам с повторным острым инфарктом. ЭКГ прилагается. На этот раз тропонин дошел до 70, МБ до 266, КФК - 1144. Больную немедленно взяли на повторную катетеризацию. Чего ждем на фильмах?
С такой пленкой можно ждать проблем в LAD (окклюзия или около этого)... Хотя? Где "реципрокность"? Ставлю на ОА! (ведь левый тип?)
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

Ой, я боюсь!
Судя по тропонину - окклюзирована вся сердечная часть организма (а, вообще, такой тропонин бывает?). Вычислять зону ишемии по ЭКГ, я давно отучился. Уж каких только несовпадений мы не видели (вместе с Браунвальдом)... В обычной жизни, поставил бы на окклюзию ПНА. Стеноз проксимальный, вроде бы с просветлением, может и закрыться.
Понимая, что подвох наверняка присутствует, очень хочу придумать что-нибудь особенно умное. Однако......Увы.....
Жду правильного ответа с гигантским нетерпением.
С.А. Абугов.
Michael Maysky
Сообщения: 752
Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
Откуда: Boston

Сообщение Michael Maysky »

Абугов писал(а):Ой, я боюсь!
Судя по тропонину - окклюзирована вся сердечная часть организма (а, вообще, такой тропонин бывает?).
Вообще-то, и выше 100 не редкость при больших ИМ...
Абугов писал(а): Понимая, что подвох наверняка присутствует, очень хочу придумать что-нибудь особенно умное. Однако......Увы.....
Если честно, то придумать что-либо умное здесь почти невозможно. Поэтому, даю фильмы.

Мнения?

http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/ ... 1/911a.mpg
http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/ ... 1/911b.mpg
http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/ ... 1/911d.mpg
С уважением,
Михаил Викторович Майский
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Сообщение Сергей »

Michael Maysky писал(а):...курит очень много, в дальнем прошлом - употребление кокаина.
Наверное, взялась за старое (кокаин)...
"Мигрирующий" спазм :?
Ответить