Страница 1 из 3

Трикуспидальная недостаточность. Редкая болезнь. Или нет?

Добавлено: Сб май 26, 2018 4:08 pm
DrYakovlev
Пациентка 60 лет поступила в приёмное отделение с жалобами на выраженную одышку, отёки ног. При осмотре выявлены отёки ног (вот так неожиданность), асцит, ослабление дыхания в нижних отделах с обеих сторон. Боли, дискомфорт в груди не беспокоили и не беспокоят сейчас. Анамнеза ИБС нет. На ЭКГ синусовый ритм ~ 85 уд./мин., АД 120/80 мм рт.ст.
У пациентки диабет второго типа, получает инсулин. В анамнезе ампутация пальцев правой ноги около девяти месяцев назад.
Одышка и отёки появились около пяти-шести месяцев назад, с тех пор нарастали.

Изображение
Изображение
Изображение
Изображение

Re: Редкая болезнь. Или нет?

Добавлено: Сб май 26, 2018 4:12 pm
DrYakovlev
Это второе ЭхоКГ-исследование из тех, что выполнили в стационаре. При первом исследовании количество жидкости в полости перикарда было немного больше.

Re: Редкая болезнь. Или нет?

Добавлено: Сб май 26, 2018 4:13 pm
DrYakovlev
Еще ЭхоКГ

Re: Редкая болезнь. Или нет?

Добавлено: Сб май 26, 2018 5:07 pm
DrYakovlev
Кровоток в печеночных венах.

Re: Редкая болезнь. Или нет?

Добавлено: Сб май 26, 2018 7:11 pm
Vasilich
Навскидку: Отрыв передней сосочковой мышцы ЛЖ, тяжёлая недостаточность ТК, диастолическая дисфункция (неуточнённого типа), гипокинезия перегородочных сегментов ЛЖ, дилятация правого предсердия, систолическая дисфункция, ФВ~30%.

Re: Редкая болезнь. Или нет?

Добавлено: Сб май 26, 2018 11:22 pm
Pyankov Vasily
DrYakovlev писал(а):
Сб май 26, 2018 4:12 pm
Это второе ЭхоКГ-исследование из тех, что выполнили в стационаре. При первом исследовании количество жидкости в полости перикарда было немного больше.
Сергей! А зачем Вы корректировали допплеровский угол для расчёта Е' sept.? Скорость струи трикуспидальной регургитации оптимально было оценить в апикальной четырёх камерной позиции. Мне кажется, что лучшим вопросом было бы спросить у коллег, каких 2х показателей, согласно международным гайдам не хватает для постановки (исключения) предварительного диагноза.

Re: Редкая болезнь. Или нет?

Добавлено: Сб май 26, 2018 11:32 pm
AOkhotin
Pyankov Vasily писал(а):
Сб май 26, 2018 11:22 pm
Сергей! А зачем Вы корректировали допплеровский угол для расчёта Е' sept.? Скорость струи трикуспидальной регургитации оптимально было оценить в апикальной четырёх камерной позиции. Мне кажется, что лучшим вопросом было бы спросить у коллег, каких 2х показателей, согласно международным гайдам не хватает для постановки (исключения) предварительного диагноза.
А я не вполне понимаю, о каких показателях идет речь :(
Хотелось бы посмотреть клапан легочной артерии.

Re: Редкая болезнь. Или нет?

Добавлено: Вс май 27, 2018 3:45 am
DrYakovlev
Сергей! А зачем Вы корректировали допплеровский угол для расчёта Е' sept.? Скорость струи трикуспидальной регургитации оптимально было оценить в апикальной четырёх камерной позиции. Мне кажется, что лучшим вопросом было бы спросить у коллег, каких 2х показателей, согласно международным гайдам не хватает для постановки (исключения) предварительного диагноза.
Не корректировал, затрудняюсь ответить почему так получилось. Наверное, это осталось после предыдущего исследования по недосмотру. При измерении в апикальной четырёхкамерной позиции спектр получался более "зашумлённым", градиент примерно такой же, чуть меньше.
А я не вполне понимаю, о каких показателях идет речь :(
Хотелось бы посмотреть клапан легочной артерии.
Клапан лёгочной артерии без значимых изменений, небольшая регургитация на клапане.

После ампутации пальцев пациентка, с её слов, перенесла "какую-то инфекцию", во время последней у неё на протяжении недели или двух недель повышалась температура. Максимальная цифра около 38 градусов.

Re: Редкая болезнь. Или нет?

Добавлено: Вс май 27, 2018 10:43 am
Pyankov Vasily
AOkhotin писал(а):
Сб май 26, 2018 11:32 pm
Pyankov Vasily писал(а):
Сб май 26, 2018 11:22 pm
Сергей! А зачем Вы корректировали допплеровский угол для расчёта Е' sept.? Скорость струи трикуспидальной регургитации оптимально было оценить в апикальной четырёх камерной позиции. Мне кажется, что лучшим вопросом было бы спросить у коллег, каких 2х показателей, согласно международным гайдам не хватает для постановки (исключения) предварительного диагноза.
А я не вполне понимаю, о каких показателях идет речь :(
Хотелось бы посмотреть клапан легочной артерии.
Я бы для диф. диагноза сначала посмотрел нижнюю полую вену и трансмитральный кровоток. И только постом начал исключать другие причины трикуспидальной регургитации и правожелудочковой недостаточности.

P. S. Там похоже что то "болтается" на трикуспидальном клапане и его хордах. Так, что вполне возможен и инфекционных эндокардит. А ещё видно, что отсутствует кооптация створок. Поэтому в диф. диагноз и карциноидную болезнь сердца можно вынести.

Re: Редкая болезнь. Или нет?

Добавлено: Вс май 27, 2018 1:18 pm
DrYakovlev
При расспросе пациентка сообщила, что иногда её беспокоят боли в животе, достаточно сильные, продолжительность небольшая (точно указать затрудняется). Однако, никакой связи с приёмом пищи или с чем-то ещё нет. Расстройств стула также не отмечает, стул один раз в два-три дня, без особенностей. Тошноты, рвоты нет.
Максимальные цифры АД, которые она у себя помнит около 150/100 мм рт.ст. Перед поступлением появилась гиперемия лица, правой кисти, отёки обеих рук (плечо, предплечье, кисть).

Re: Редкая болезнь. Или нет?

Добавлено: Вс май 27, 2018 1:25 pm
AOkhotin
Pyankov Vasily писал(а):
Вс май 27, 2018 10:43 am
P. S. Там похоже что то "болтается" на трикуспидальном клапане и его хордах. Так, что вполне возможен и инфекционных эндокардит. А ещё видно, что отсутствует кооптация створок. Поэтому в диф. диагноз и карциноидную болезнь сердца можно вынести.
Я как-то особого болтания не заметил, а первая мысль была именно про карциноид. Но, конечно, частые болезни бывают часто, поэтому посевы и все прочее.
Что касается, трансмитрального кровотока, то о нем можно косвенно судить по DTI: амплитуда a' нетипична для рестриктивного наполнения, что не в пользу констрикции (как и кровоток в печеночных венах).

Re: Редкая болезнь. Или нет?

Добавлено: Вс май 27, 2018 1:38 pm
Vasilich
Митральный клапан - парашютный? Укорочение (tethering?) хорд трёхстворчатого клапана (как вариант Эбштейна)?

Re: Редкая болезнь. Или нет?

Добавлено: Вс май 27, 2018 11:24 pm
Pyankov Vasily
DrYakovlev писал(а):
Вс май 27, 2018 1:18 pm
При расспросе пациентка сообщила, что иногда её беспокоят боли в животе, достаточно сильные, продолжительность небольшая (точно указать затрудняется). Однако, никакой связи с приёмом пищи или с чем-то ещё нет. Расстройств стула также не отмечает, стул один раз в два-три дня, без особенностей. Тошноты, рвоты нет.
Максимальные цифры АД, которые она у себя помнит около 150/100 мм рт.ст. Перед поступлением появилась гиперемия лица, правой кисти, отёки обеих рук (плечо, предплечье, кисть).
Значит в диф. диагноз выносим ещё синдром верхней полной вены. КТ грудной клетки и сердца давно напрашивались.

Re: Редкая болезнь. Или нет?

Добавлено: Пн май 28, 2018 12:19 am
Vasilich
Pyankov Vasily писал(а):
Вс май 27, 2018 11:24 pm
DrYakovlev писал(а):
Вс май 27, 2018 1:18 pm
При расспросе пациентка сообщила, что иногда её беспокоят боли в животе, достаточно сильные, продолжительность небольшая (точно указать затрудняется). Однако, никакой связи с приёмом пищи или с чем-то ещё нет. Расстройств стула также не отмечает, стул один раз в два-три дня, без особенностей. Тошноты, рвоты нет.
Максимальные цифры АД, которые она у себя помнит около 150/100 мм рт.ст. Перед поступлением появилась гиперемия лица, правой кисти, отёки обеих рук (плечо, предплечье, кисть).
Значит в диф. диагноз выносим ещё синдром верхней полной вены. КТ грудной клетки и сердца давно напрашивались.
В диффдиагноз напрашивается ещё и синдром нижней полой вены со своим асцитом и отёками ног.
А в основной диагноз просится перикардит, который может приводить к сдавлению полых вен. А вот какой это перикардит, это ещё надо разобраться. Просится экссудативный, поскольку автор задачи писал о повышенном количестве жидкости на первом УЗИ. Но надо согласовать динамику экссудата и отёков (это просьба к автору). Если экссудата уже нет, а отёки сохраняются, то больше подходит констриктивный перикардит.
Кроме того, констриктивным перикардитом можно объяснить и трикуспидальную регургитацию. Гайд ASE предлагает такое объяснение (‪http://www.asecho.org/wordpress/wp-cont ... isease.pdf ):
"Severe tricuspid regurgitation may occur in some patients and is related to the abnormal geometry of the tricuspid annulus..." (Стр.39)
Правда, если перикардит констриктивный, то должен быть "annulus reversus" (e' lateral < e' septal), а этого нет в данном случае. В общем - интересная загадка.

Re: Редкая болезнь. Или нет?

Добавлено: Пн май 28, 2018 2:56 am
DrYakovlev
Также подозревая эндокардит, карциноидный синдром или болезнь накопления, мы пытались найти их признаки. Кроме тех картинок трикуспидального клапана, которые вы видите, было записано трёхмерное изображение клапана. Его выложить я сейчас не могу, т.к. нет возможности обработать full volume, поэтому придётся поверить на слово: признаков патологии створок, отрыва хорд, дополнительных структур на створках не выявлено.
Благодарю всех за комментарии. В ближайшее время постараюсь выложить КТ-изображения или хотя бы заключение.

Для сравнения ниже прикладываю изображение трикуспидального клапана другого пациента с болезнью накопления.