Надрыв сосочковой мышцы
Добавлено: Сб май 19, 2018 9:39 pm
В продолжение недавно обсуждавшегося случая ( http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=8&t=3249 ) расскажу о случае, который имел место в нашей больнице относительно недавно.
В Тарусскую больницу ночью поступила больная 80 лет с тяжелой одышкой, отеком легких. Из рассказа выяснилось, что несколько дней назад были боли в груди, потом появилась одышка, которая постепенно усиливалась и стала нестерпимой.
Дежурный врач-терапевт осмотрел больную и начал стандартное лечение отека легких на фоне инфаркта миокарда: диуретики, нитроглицерин, кислород, неинвазивная вентиляция легких. Из-за отека легких сделать качественно эхокардиографию было трудно: сократимость левого желудочка была хорошей, но имелась довольно тяжелая митральная недостаточность, что бывает при нижнем инфаркте.
Купировать отек легких не удавалось: ситуация стала менее острой, но сохранялась гипотония, олигурия, гипоксемия. При повторной эхокардиографии возникло подозрение, что имеется отрыв сосочковой мышцы, хотя явной молотящей створки не было (см. клип 1). Но похожие симптомы могли быть обусловлены динамической обструкцией выносящего тракта левого желудочка, которая была у пациентки при прежних исследованиях (несколько лет назад) и могла значительно усилиться на фоне инфаркта. Поскольку лечение в этих случаях почти диаметрально противоположное, решено было сделать чреспищеводную эхокардиографию. Больная была интубирована (в положении сидя) и переведена на ИВЛ. При чреспищеводном исследовании оказалось, что имеется надрыв задне-медиальной сосочковой мышцы с выраженным пролапсом обеих створок митрального клапана и крайне тяжелой митральной недостаточностью (см. клипы 2, 3, 4).
Медикаментозное лечение в такой ситуации не имело перспектив. Хирургическое лечение казалось мечтой: об экстренных хирургических вмешательствах при механических осложнениях инфаркта миокарда в России мы знаем в основном из западных журналов. Соответственно, выбора почти не было: оставить как есть, то есть дать больной умереть не просыпаясь, или же сделать то же самое, но пытаясь вести переговоры с кардиохирургами. Печальный опыт прежних лет был в пользу первого решения, но сидеть сложа руки и смотреть, как пациент умирает — почти самое нестерпимое в работе врача. Тем более, с задней мыслью “а вот в Америке сделали бы то-то и то-то…”. Поэтому мы без особой надежды послали клипы Льву Кричевскому: кардиоанестезиологу из ГКБ им С.С.Юдина. Тот показал их кардиохирургу Александру Пискуну, а он сказал “возьмем”. Главный врач юдинской больницы Денис Проценко ответил сразу же: “привозите сегодня”. Транспортировка таких больных — отдельная проблема, к счастью иногда решаемая деньгами. Фонд Общества Помощи Тарусской Больнице оплатил перевозку и больная на ИВЛ была переведена в юдинскую больницу.
К сожалению, это не история успеха. Больную прооперировали, но спасти ее не удалось. Но важно, что ее не оставили умирать, как предполагали обстоятельства. Единственный шанс помочь был использован. Это история о сотрудничестве, коллегиальности, профессионализме и дружбе.
Клип 1: Клип2: Клип 3: Клип 4:
В Тарусскую больницу ночью поступила больная 80 лет с тяжелой одышкой, отеком легких. Из рассказа выяснилось, что несколько дней назад были боли в груди, потом появилась одышка, которая постепенно усиливалась и стала нестерпимой.
Дежурный врач-терапевт осмотрел больную и начал стандартное лечение отека легких на фоне инфаркта миокарда: диуретики, нитроглицерин, кислород, неинвазивная вентиляция легких. Из-за отека легких сделать качественно эхокардиографию было трудно: сократимость левого желудочка была хорошей, но имелась довольно тяжелая митральная недостаточность, что бывает при нижнем инфаркте.
Купировать отек легких не удавалось: ситуация стала менее острой, но сохранялась гипотония, олигурия, гипоксемия. При повторной эхокардиографии возникло подозрение, что имеется отрыв сосочковой мышцы, хотя явной молотящей створки не было (см. клип 1). Но похожие симптомы могли быть обусловлены динамической обструкцией выносящего тракта левого желудочка, которая была у пациентки при прежних исследованиях (несколько лет назад) и могла значительно усилиться на фоне инфаркта. Поскольку лечение в этих случаях почти диаметрально противоположное, решено было сделать чреспищеводную эхокардиографию. Больная была интубирована (в положении сидя) и переведена на ИВЛ. При чреспищеводном исследовании оказалось, что имеется надрыв задне-медиальной сосочковой мышцы с выраженным пролапсом обеих створок митрального клапана и крайне тяжелой митральной недостаточностью (см. клипы 2, 3, 4).
Медикаментозное лечение в такой ситуации не имело перспектив. Хирургическое лечение казалось мечтой: об экстренных хирургических вмешательствах при механических осложнениях инфаркта миокарда в России мы знаем в основном из западных журналов. Соответственно, выбора почти не было: оставить как есть, то есть дать больной умереть не просыпаясь, или же сделать то же самое, но пытаясь вести переговоры с кардиохирургами. Печальный опыт прежних лет был в пользу первого решения, но сидеть сложа руки и смотреть, как пациент умирает — почти самое нестерпимое в работе врача. Тем более, с задней мыслью “а вот в Америке сделали бы то-то и то-то…”. Поэтому мы без особой надежды послали клипы Льву Кричевскому: кардиоанестезиологу из ГКБ им С.С.Юдина. Тот показал их кардиохирургу Александру Пискуну, а он сказал “возьмем”. Главный врач юдинской больницы Денис Проценко ответил сразу же: “привозите сегодня”. Транспортировка таких больных — отдельная проблема, к счастью иногда решаемая деньгами. Фонд Общества Помощи Тарусской Больнице оплатил перевозку и больная на ИВЛ была переведена в юдинскую больницу.
К сожалению, это не история успеха. Больную прооперировали, но спасти ее не удалось. Но важно, что ее не оставили умирать, как предполагали обстоятельства. Единственный шанс помочь был использован. Это история о сотрудничестве, коллегиальности, профессионализме и дружбе.
Клип 1: Клип2: Клип 3: Клип 4: