Страница 4 из 4

Re: Неоконченная история

Добавлено: Сб апр 28, 2018 1:14 am
Pyankov Vasily
Vasilich писал(а):
Пт апр 27, 2018 8:00 am
Хорошо, Василий Алексеевич! Возвращаемся в кардиологию.
Это ТЭ, или ИЭ, или какой-то другой эндокардит?
Это можно сказать по внешнему виду вегетаций?
Ждем гистологию... Гадать сейчас смысла нет.

Re: Неоконченная история

Добавлено: Сб апр 28, 2018 9:12 am
Vasilich
Pyankov Vasily писал(а):
Сб апр 28, 2018 1:14 am
Vasilich писал(а):
Пт апр 27, 2018 8:00 am
Хорошо, Василий Алексеевич! Возвращаемся в кардиологию.
Это ТЭ, или ИЭ, или какой-то другой эндокардит?
Это можно сказать по внешнему виду вегетаций?
Ждем гистологию... Гадать сейчас смысла нет.
Я Вас понял. Спасибо.

Re: Неоконченная история

Добавлено: Вс апр 29, 2018 1:33 pm
Кира
Пожалуй, я бы не взялась дифференцировать вегетации по внешнему виду. Ждем гистологию.

Re: Неоконченная история

Добавлено: Вс апр 29, 2018 4:02 pm
AOkhotin
Кира писал(а):
Вс апр 29, 2018 1:33 pm
Пожалуй, я бы не взялась дифференцировать вегетации по внешнему виду. Ждем гистологию.
А где будут ее делать и будут ли делать посев? Я думал, что гистология и посев вегетаций -- это больше из case records of Mass General, а у нас как-то бывает все попроще :)

Re: Неоконченная история

Добавлено: Вс апр 29, 2018 4:07 pm
Кира
Точно знаю, что посеяли, но не знаю результата. Про гистологию на 100% не скажу...

Re: Неоконченная история

Добавлено: Чт май 03, 2018 10:40 pm
Кира
По неофициальной информации на сегодня (девятый день после операции) в посевах вегетаций роста нет. Пациентка чувствует себя хорошо, завтра должны вернуть к нам. Артемий, не могли бы Вы поделиться информацией о применении антиаггрегантов при НБТЭ? Планируем оставить пациентку на НМГ (варфарин по существующим данным при НБТЭ может быть неэффективен). Возможно, добавим что-то из антиаггрегантов.

Re: Неоконченная история

Добавлено: Пт май 04, 2018 5:38 pm
AOkhotin
Кира писал(а):
Чт май 03, 2018 10:40 pm
По неофициальной информации на сегодня (девятый день после операции) в посевах вегетаций роста нет. Пациентка чувствует себя хорошо, завтра должны вернуть к нам. Артемий, не могли бы Вы поделиться информацией о применении антиаггрегантов при НБТЭ? Планируем оставить пациентку на НМГ (варфарин по существующим данным при НБТЭ может быть неэффективен). Возможно, добавим что-то из антиаггрегантов.
У меня, естественно, никакой дополнительной информации нет. В кейс-репортах описывают. Мне это кажется логичным: кровоток на клапане быстрый, триады Вирхова там явно нет, то есть скорее всего важную роль играет тромбоцитарное звено. Есть описания гистологии эмболов при небактериальном тромбэндокардите: тромбы белые, сплошь из фибрина и тромбоцитов:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5647627/

Re: Неоконченная история

Добавлено: Сб май 05, 2018 8:31 am
Vasilich
Кира писал(а):
Вт апр 24, 2018 8:55 pm
Уважаемые коллеги, хочу поделиться не вполне обычным случаем. Сначала картинки, потом история. И потом еще много картинок. Сразу оговорюсь, что диагноза пока нет. Но баталии были немалые. Для меня же самое обидное то, что за спорами о диагнозе не смогли отстоять оптимальную для больной тактику. Опять же, оптимальную по моему скромному убеждению.
"Но баталии были немалые."(ц)
И не удивительно.
Даже в гайдах нет единства. При повторных тромбоэмболиях, то есть, в том случае, который описан Вами, Кира, европейские гайды, от 2015 года, рекомендуют делать операцию на клапане. А их русскоязычный вариант - наоборот, возражает против неё.
Вот оригинал:
https://www.nvvc.nl/media/richtlijn/201 ... _of%29.pdf
(раздел "12.8.1 Non-bacterial thrombotic endocarditis", последний абзац)
"Surgical intervention, valve debridement and/or reconstruction are not recommended unless the patient presents with recurrent thromboembolism despite well-controlled anticoagulation. "
Вот русский перевод:
http://www.scardio.ru/content/Guideline ... t_2015.pdf
(раздел "12.8.1 Небактериальный тромботический эндокардит", тоже последний абзац).
"Хирургическое вмешательство, первичная обработка клапана и/или реконструкция не рекомендуются, если у пациента повторяется тромбоэмболия, несмотря на хорошо контролируемую антикоагуляцию. "
Даже мне, урологу, который разбирается в кардиологии на уровне Википедии, бросилось в глаза это несоответствие. А сколько таких ошибок может найти там профильный специалист-кардиолог? Воображения не хватает.
И как по этим гайдам работают практические врачи, которые не читают английский вариант? Делают ошибки?

Re: Неоконченная история

Добавлено: Вт май 08, 2018 3:56 pm
Vasilich
Случай, очень похожий на обсуждаемый. Тоже malignancy-ассоциированный НБТЭ, тоже гинекологическая опухоль (здесь - эндометриоидная аденокарцинома), тоже замена АК, и тоже сначала операция на клапане, а вторым этапом - удаление опухоли.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articl ... po=45.8333

Ещё один похожий случай.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27453927
Здесь подчёркивается связь НБТЭ с венозным тромбозом ноги: "Malignancy-induced NBTE must be considered in patients with unprovoked venous thromboembolism."
И констатируется связь НБТЭ с раком яичника: "In gynecologic malignancies, NBTE is most commonly reported in ovarian cancer".

А здесь - подробное обоснование преимущества гепарина перед варфарином, в таких случаях:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articl ... 62/?page=6

Re: Неоконченная история

Добавлено: Ср май 09, 2018 1:12 am
Pyankov Vasily
Похоже, это действительно Trousseau's syndrome.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1976377/

Re: Неоконченная история

Добавлено: Ср май 09, 2018 10:10 am
Vasilich
AOkhotin писал(а):
Пт май 04, 2018 5:38 pm
Кира писал(а):
Чт май 03, 2018 10:40 pm
По неофициальной информации на сегодня (девятый день после операции) в посевах вегетаций роста нет. Пациентка чувствует себя хорошо, завтра должны вернуть к нам. Артемий, не могли бы Вы поделиться информацией о применении антиаггрегантов при НБТЭ? Планируем оставить пациентку на НМГ (варфарин по существующим данным при НБТЭ может быть неэффективен). Возможно, добавим что-то из антиаггрегантов.
У меня, естественно, никакой дополнительной информации нет. В кейс-репортах описывают. Мне это кажется логичным: кровоток на клапане быстрый, триады Вирхова там явно нет, то есть скорее всего важную роль играет тромбоцитарное звено. Есть описания гистологии эмболов при небактериальном тромбэндокардите: тромбы белые, сплошь из фибрина и тромбоцитов:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5647627/

Подтверждение тромбоцитарной версии для клапанов.
"In turbulent blood flow, the complex spatio-temporal fluctuations of shear stress leads to hemolysis and platelet activation"
http://journals.plos.org/plosone/articl ... ne.0105357
"В турбулентном потоке крови, комплексные пространственно-временные флюктуации тангенциального (касательного, сдвигового) напряжения ведут к гемолизу и активации тромбоцитов".

Re: Неоконченная история

Добавлено: Чт май 10, 2018 12:12 am
Pyankov Vasily
Vasilich писал(а):
Ср май 09, 2018 10:10 am
AOkhotin писал(а):
Пт май 04, 2018 5:38 pm
Кира писал(а):
Чт май 03, 2018 10:40 pm
По неофициальной информации на сегодня (девятый день после операции) в посевах вегетаций роста нет. Пациентка чувствует себя хорошо, завтра должны вернуть к нам. Артемий, не могли бы Вы поделиться информацией о применении антиаггрегантов при НБТЭ? Планируем оставить пациентку на НМГ (варфарин по существующим данным при НБТЭ может быть неэффективен). Возможно, добавим что-то из антиаггрегантов.
У меня, естественно, никакой дополнительной информации нет. В кейс-репортах описывают. Мне это кажется логичным: кровоток на клапане быстрый, триады Вирхова там явно нет, то есть скорее всего важную роль играет тромбоцитарное звено. Есть описания гистологии эмболов при небактериальном тромбэндокардите: тромбы белые, сплошь из фибрина и тромбоцитов:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5647627/

Подтверждение тромбоцитарной версии для клапанов.
"In turbulent blood flow, the complex spatio-temporal fluctuations of shear stress leads to hemolysis and platelet activation"
http://journals.plos.org/plosone/articl ... ne.0105357
"В турбулентном потоке крови, комплексные пространственно-временные флюктуации тангенциального (касательного, сдвигового) напряжения ведут к гемолизу и активации тромбоцитов".
Эвиденса пока недостаточно.... Но против комбинации гепарина и антитромбоцитарных препаратов при Trousseau's syndrome
эксперты не возражают...

Re: Неоконченная история

Добавлено: Вс май 20, 2018 4:34 pm
Vasilich
Интересно, онкогинекологи уже сделали операцию? И насчёт повторных тромбоэмболий тоже интересно - прекратились они или нет, после удаления клапана?
А в целом, клиническая картина ясна, и "белых пятен ", похоже, не осталось.
Основное заболевание: рак яичника, предположительно, T3b-cN1Mx, stage lll B-C (https://www.sgo.org/wp-content/uploads/ ... .10.14.pdf)
Осложнение основного заболевания: синдром Труссо, клинически проявившийся проксимальным тромбозом глубоких вен н/к и небактериальным эндокардитом с тяжёлым поражением АК.
Осложнение НЭ - повторные тромбоэмболии в ГМ, почки, селезёнку.
Петехиальные высыпания - это проявления гепаринизации, как и гематурия; субфебрилитет и СОЭ объясняются онкологией; лейкоцитоз - инфарктами селезёнки и почек; транзиторное повышение креатинина не имеет клинического значения, поскольку не превышает границы нормы (108 ммоль/л); увеличенные парааортальные лимфоузлы - скорее всего, метастазы. Вроде бы, все симптомы объяснимы.
По тактике лечения: Наверное, она правильная. По литературе, тоже сначала удаляют (или чистят) клапаны, а вторым этапом, удаляют опухоль. Под прикрытием гепарина.
Вроде, всё правильно делаете, Кира.
Единственное дополнение: В литературе советуют обратить внимание на уровень локализации увеличенных лимфоузлов. Если они обнаруживаются выше почек, то это неблагоприятный симптом, который может быть противопоказанием к операции. (Diffuse retroperitoneal nodal disease in the supra-renal distribution should be highlighted and may preclude surgery.)(https://cancerimagingjournal.biomedcent ... 016-0076-2)