Вальсальва

"В то время как операция на клапане первой сильно ухудшает шансы пациентки в случае неопластической природы эндокардита."(Ц)
Целиком и полностью с Вами согласен.

AOkhotin писал(а): ↑

Ср апр 25, 2018 9:58 pm

Pyankov Vasily писал(а): ↑

Ср апр 25, 2018 5:07 pm

Я бы начал с хорошего онкогинеколога (в Москве они еще есть, может быть проконсультировался бы с д-ом Носовым из ЕМС или с Израилем).

Василий, а Израиль -- это такой московский онкогинеколог?

Нет. Израиль - это клиники Ассута, Рамбам или Сураски (Ихилов). Лечат одинаково хорошо (в основном по гайдам NCCN), но дорого...

Добавляю видео и картинки Эхо-КГ от 19.04.18 для сравнения с выложенными в первом посте. Почему-то недоступные Кире Сергеевне, хотя она их видела на том самом консилиуме.
Плюс фотографии клапана на операции.
В настоящий момент пациентка переведена в палату в стабильном состоянии.
Как только мне будут доступны результаты гистологии и посева - выложу. Надеюсь, будут.
Да, портативный аппарат у нас - GE Vivid E с матричным датчиком, ЭКГ-кабель там есть, естественно. Изображение на нем немногим хуже Vivid 90, на котором были записаны эти картинки.

Картинки аортальной недостаточности и из операционной

Сергей Борисович, спасибо! Под полноценным исследованием я имела ввиду запись всех срезов и измерений (это около 70 клипов и изображений обычно), включая упомянутый поток в нисходящей аорте и оценку EROA по измерению PISA. Я действительно видела на консилиуме три клипа из Вашего сообщения, но не берусь судить о динамике вегетаций на их основании. В основном по причине неидентичности срезов. Если по длинной оси и апикально действительно кажется, что вегетации были меньше, то по короткой оси наросты по краям коронарных створок на Ваших клипах мне кажутся больше.
Спасибо за информацию о состоянии девушки - вчера до окончания рабочего дня мы ее получить не смогли.
Создавая эту тему, я попросила коллег представить свои действия на месте лечащих врачей с той информацией, которую имели мы на момент принятия решений. И это именно тот случай, когда решения приходилось принимать ежедневно. Разумеется, вся информация, которая станет доступна позже, также будет озвучена.

Вот еще фото высыпаний, появившихся через несколько дней после поступления к нам. В динамике на момент перевода они также заметно уменьшились. Надеюсь вечером все-таки добраться до обещанных картинок КТ.

Ну и на всякий случай еще раз уточню свою позицию. У меня не было особенных сомнений в том, что клапан придется оперировать. Более того, при просмотре эхо, с учетом повторных эмболий куда только можно, возникало желание отвезти ее в кардиохирургию по скорой с мигалками. И если бы тут не было прочих проблем, то и вопроса бы не возникло. Меня интересует, какой была бы идеальная тактика чисто теоретически, и какой наиболее вероятно была бы тактика в странах, где гинекологи с онкологами не столь неспешны.

Sergey Shornikov писал(а): ↑

Чт апр 26, 2018 12:06 am

Добавляю видео и картинки Эхо-КГ от 19.04.18 для сравнения с выложенными в первом посте. Почему-то недоступные Кире Сергеевне, хотя она их видела на том самом консилиуме.
Плюс фотографии клапана на операции.
В настоящий момент пациентка переведена в палату в стабильном состоянии.
Как только мне будут доступны результаты гистологии и посева - выложу. Надеюсь, будут.
Да, портативный аппарат у нас - GE Vivid E с матричным датчиком, ЭКГ-кабель там есть, естественно. Изображение на нем немногим хуже Vivid 90, на котором были записаны эти картинки.

Результаты гистологии уже известны?

P.S. С другой стороны может быть и правы кардиохирурги, что отказались от симультанной операции. Если опыта таких операций недостаточно, зачем рисковать. Кто его знает, что там на брюшине и какой объем операции понадобится (может быть придется делать циторедукцию с HIPEC)...

P.P.S. У Вас точно Vivid e? Эта модель уже не выпускается и я не помню, чтобы к ней подходил матричный датчик.

Sergey Shornikov писал(а): ↑

Чт апр 26, 2018 12:08 am

Картинки аортальной недостаточности и из операционной

Спасибо за дополнение.
По виду - не ТЭ, а всё-таки тканевые вегетации. Но очень рыхлые. Без сомнения, являются причиной эмболий. Но смущает их наличие по всей остальной поверхности эндокарда. Вероятность повторных эмболий остаётся, и полностью устранить её невозможно. Поэтому, к сожалению, полное излечение больной не представляется возможным. Правда, вегетации, расположенные на клапане, подвергаются наибольшим механическим нагрузкам, поэтому, в контексте паллиативной тактики, решение хирургов, наверное, было правильным.

Прошу прощения за неточность, Vivid q, конечно

Интересно, что при тромботическом эндокардите (а этот диагноз после ознакомления с литературой у меня вызывает все меньше сомнений) описаны операции, ограничивающиеся удалением вегетаций, без замены клапана. Кроме того, используют антиагреганты, а не только антикоагулянты. Каков был бы идеальный порядок лечения: я думаю, что идеально было бы сначала сделать циторедукцию и начать химиотерапию, но если это невозможно в ближайшие сроки, то правильно сделали, что убрали источник эмболий (по принципу, что можем, то и делаем).
Отдельно, конечно, обращает на себя внимание "мультидисциплинарный подход". То, про что недавно писал Денис Проценко в применении к приемному отделению: больную возят по врачам/отделниям, а не наоборот (хирургия, терапия, каридохирургия, и дальше еще куда-то). Думаю, что в современном западном госпитале она лежала бы в одном и том же месте, а команды (терапевтическая, кардиохирургическая, онкологическая) лечили бы ее одновременно, а не по очереди. А в обычный российской больнице она бы лечилась в терапевтическом отделении с заключениями онкологов "лечение противопоказано из-за кардиальной патологии" и заключением кардиохирургов "лечение противопоказано из-за онкопатологии". У нас в больнице именно так и происходит. Так что респект вашей больнице.

Консультация в Израиле дала бы ответ: «приезжайте полечим» К сожалению на это не было времени и пациентка за это время что болеет как-то не рвалась туда, видимо по причине недостатка средств. Данный случай был крайне непрост доя нашей больницы, как клинически, так ииорганизационно. Максимум нашей помощи это размещать и дообследовать пациентку у себя на койке, чтобы был единый координационный центр. Из Бакулевки заберем к себе и будем искать онкогинекологов.

Как следующий этап, может быть, стоит начать с лапароскопического удаления опухоли м/таза с интраоперационной экспресс-гистологией? Если покажет онкологию, то, из того же доступа, можно выполнить экспресс-биопсию лимфоузлов. (Боязнь обсеменения брюшины, к тому моменту, потеряет актуальность, поскольку первичная опухоль уже будет потревожена) Может, л/узлы увеличены из-за воспалительной лимфаденопатии, как реакция на тромбофлебит ноги. Если же в лимфоузлах окажется онкология, то тогда уже - переходить на широкий открытый доступ. При таком ступенчатом подходе, есть шанс вовремя ограничиться минимально необходимым вмешательством. Что, для такой тяжёлой пациентки, немаловажно.
(Кстати, интересно, а что там с другими лимфоузлами: паховыми, подмышечными, надключичными?)
И, наверное, параллельно стоит уделить максимум внимания идентификации и купированию эндокардита. А то, онкологи своё могут вылечить, а больная погибнет от эмболии.

Раз уж мы тут все вышли за рамки функциональной диагностики, терапии, кардиологии, кардиохирургии и "нагло лезем в онкогинекологию", представляю слайды с самыми свежими рекомендациями NCCN по раку яичников.

P.S. Проверяйте крутость своих онкологов по наличию этих рекомендаций на их смартфонах (рекомендации ESMO и отечественные рекомендации у них тоже всегда должны быть с собой).

Хорошо, Василий Алексеевич! Возвращаемся в кардиологию.
Это ТЭ, или ИЭ, или какой-то другой эндокардит?
Это можно сказать по внешнему виду вегетаций?