• Администратор

Неоконченная история

и ангиология
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3525
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Неоконченная история

Сообщение AOkhotin » Ср апр 25, 2018 2:11 pm

MGilarov писал(а):
Ср апр 25, 2018 1:15 pm
Честно говоря, в тромбоз in situ в мозге, селезенке и почках верится с трудом. А вот эмболия в эти органы более вероятна.
Согласен, что странно. Но и с одной вегетации таким веером настрелять -- тоже не вполне обычно. Поэтому хотелось бы посмотреть на динамику вегетации до и после неврологического эпизода.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3525
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Неоконченная история

Сообщение AOkhotin » Ср апр 25, 2018 2:38 pm

Vasilich писал(а):
Ср апр 25, 2018 12:32 am
Почему, при наличии большого числа противопоказаний различной степени императивности (венозный тромбоз ноги, постинфарктная пневмония, ТЭЛА, медикаментозное гипокоагуляционное состояние, свежий инсульт, крупные свежие ишемические очаги в обоих полушариях, инфаркты селезенки и обеих почек, инфекционный эндокардит), больную признали операбельной?
...
И как вообще можно было идти на операцию в ситуации, когда даже "диагноза пока нет"(ц)?
Потому что хирурги нормальные попались.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3525
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Неоконченная история

Сообщение AOkhotin » Ср апр 25, 2018 2:39 pm

Интересно все-таки было бы посмотреть на клапан и вокруг перед операцией. Насколько тяжелой была недостаточность клапана? Делали ли ЧПЭхоКГ?
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Кира
Сообщения: 347
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Re: Неоконченная история

Сообщение Кира » Ср апр 25, 2018 2:47 pm

AOkhotin писал(а):
Ср апр 25, 2018 2:11 pm
MGilarov писал(а):
Ср апр 25, 2018 1:15 pm
Честно говоря, в тромбоз in situ в мозге, селезенке и почках верится с трудом. А вот эмболия в эти органы более вероятна.
Согласен, что странно. Но и с одной вегетации таким веером настрелять -- тоже не вполне обычно. Поэтому хотелось бы посмотреть на динамику вегетации до и после неврологического эпизода.
Для тромботического эндокардита стрелять веером с одной вегетации совсем не странно, а вполне характерно - вегетации при нем намного более хрупкие, чем при ИЭ за счет отсутствия воспаления и очень легко фрагментируются. Кроме того, вегетация не одна - булавовидные утолщения на всех створках (больше на коронарных) - с них тоже может стрелять.
ЧПЭхо не делали. Полноценной записи ЭхоКГ для сравнения в динамике нет. Со слов тех, кто смотрел до меня, вегетация стала больше. Размер той вегетации, что на видео максимально 9 на 6 мм. В некоторых срезах булавовидные утолщения створок и подвижная вегетация сливаются, создавая впечатление единой массивной структуры.
С уважением, Кира Далгатова.

Pyankov Vasily
Сообщения: 3855
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Неоконченная история

Сообщение Pyankov Vasily » Ср апр 25, 2018 5:07 pm

Прогноз у пациентки неблагоприятный.

Согласен с Кирой, что тактика ведения должна была быть другой.

Я бы начал с хорошего онкогинеколога (в Москве они еще есть, может быть проконсультировался бы с д-ом Носовым из ЕМС или с Израилем).

Стадия рака яичника то получается минимум IIIА... 5-летняя выживаемость известна... :(
Пьянков Василий Алексеевич

Vasilich
Сообщения: 67
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Неоконченная история

Сообщение Vasilich » Ср апр 25, 2018 8:13 pm

"Потому что хирурги нормальные попались."(ц")
"ЧПЭхо не делали. Полноценной записи ЭхоКГ для сравнения в динамике нет."(ц)
Это нормально?... :(
PS. Что-то не найду ДГ кровотока в аорте. Интересно бы взглянуть.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3525
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Неоконченная история

Сообщение AOkhotin » Ср апр 25, 2018 9:56 pm

Vasilich писал(а):
Ср апр 25, 2018 8:13 pm
"Потому что хирурги нормальные попались."(ц")
"ЧПЭхо не делали. Полноценной записи ЭхоКГ для сравнения в динамике нет."(ц)
Это нормально?... :(
PS. Что-то не найду ДГ кровотока в аорте. Интересно бы взглянуть.
Коллега, выражайтесь, пожалуйста, яснее, а не недомолвками.
Если есть показания к операции, а тем более к экстренной (а рецидивирующие эмболии, если их объясняют эндокардитом, служат таким показанием), то то, что вы назвали "противопоказаниями", таковыми не являются. Хирургия при инфекционном эндокардите -- это всегда тяжелые и нестабильные больные. Гораздо хуже, когда, как это принято в России, их "стабилизируют" вместо того чтобы оперировать. Неоперабельных больных нет, это тоже в значительной мере советское/российское понятие. Есть ситуации, когда риск операции перевешивает ее пользу, но здесь ситуация такой не выглядит.

Вопрос о порядке операций, если одновременное вмешательство невозможно, не кажется мне столь очевидным. Если эмболии, действительно, с клапана, и повторяются чуть ли не каждый день несмотря на антикоагулянты, тянуть с операцией достаточно опасно. Тем более, что онкологи наши по большей части люди крайне неспешные и очень редко спешат с хирургическим лечением.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3525
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Неоконченная история

Сообщение AOkhotin » Ср апр 25, 2018 9:58 pm

Pyankov Vasily писал(а):
Ср апр 25, 2018 5:07 pm
Я бы начал с хорошего онкогинеколога (в Москве они еще есть, может быть проконсультировался бы с д-ом Носовым из ЕМС или с Израилем).
Василий, а Израиль -- это такой московский онкогинеколог?
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Vasilich
Сообщения: 67
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Неоконченная история

Сообщение Vasilich » Ср апр 25, 2018 10:11 pm

Кира писал(а):
Ср апр 25, 2018 2:47 pm
AOkhotin писал(а):
Ср апр 25, 2018 2:11 pm
MGilarov писал(а):
Ср апр 25, 2018 1:15 pm
Честно говоря, в тромбоз in situ в мозге, селезенке и почках верится с трудом. А вот эмболия в эти органы более вероятна.
Согласен, что странно. Но и с одной вегетации таким веером настрелять -- тоже не вполне обычно. Поэтому хотелось бы посмотреть на динамику вегетации до и после неврологического эпизода.
Для тромботического эндокардита стрелять веером с одной вегетации совсем не странно, а вполне характерно - вегетации при нем намного более хрупкие, чем при ИЭ за счет отсутствия воспаления и очень легко фрагментируются. Кроме того, вегетация не одна - булавовидные утолщения на всех створках (больше на коронарных) - с них тоже может стрелять.
ЧПЭхо не делали. Полноценной записи ЭхоКГ для сравнения в динамике нет. Со слов тех, кто смотрел до меня, вегетация стала больше. Размер той вегетации, что на видео максимально 9 на 6 мм. В некоторых срезах булавовидные утолщения створок и подвижная вегетация сливаются, создавая впечатление единой массивной структуры.
Если удалили клапан, как источник эмболов, для профилактики дальнейшей эмболизации - то это была не лучшая идея, потому что, при тромботическом эндокардите, тромбы будут образовываться на створках протеза.
Интересно, как звучало обоснование операции, в предоперационном эпикризе?
Кира, у Вас есть доступ к предоперационному эпикризу?

Vasilich
Сообщения: 67
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Неоконченная история

Сообщение Vasilich » Ср апр 25, 2018 10:30 pm

AOkhotin писал(а):
Ср апр 25, 2018 9:56 pm
Vasilich писал(а):
Ср апр 25, 2018 8:13 pm
"Потому что хирурги нормальные попались."(ц")
"ЧПЭхо не делали. Полноценной записи ЭхоКГ для сравнения в динамике нет."(ц)
Это нормально?... :(
PS. Что-то не найду ДГ кровотока в аорте. Интересно бы взглянуть.
Коллега, выражайтесь, пожалуйста, яснее, а не недомолвками.
Если есть показания к операции, а тем более к экстренной (а рецидивирующие эмболии, если их объясняют эндокардитом, служат таким показанием), то то, что вы назвали "противопоказаниями", таковыми не являются. Хирургия при инфекционном эндокардите -- это всегда тяжелые и нестабильные больные. Гораздо хуже, когда, как это принято в России, их "стабилизируют" вместо того чтобы оперировать. Неоперабельных больных нет, это тоже в значительной мере советское/российское понятие. Есть ситуации, когда риск операции перевешивает ее пользу, но здесь ситуация такой не выглядит.

Вопрос о порядке операций, если одновременное вмешательство невозможно, не кажется мне столь очевидным. Если эмболии, действительно, с клапана, и повторяются чуть ли не каждый день несмотря на антикоагулянты, тянуть с операцией достаточно опасно. Тем более, что онкологи наши по большей части люди крайне неспешные и очень редко спешат с хирургическим лечением.
Я Вас понял. Больная крайне сложная. Определить ведущую патологию тоже сложно. Надежды на успешное лечение очень малы. В принципе, любое оперативное вмешательство, в этой ситуации - или палиатив, или средство отчаяния. Поэтому и требования к качеству предоперационного обследования снижаются, а ценность "хирургической смелости" повышается. Если что-то делать, то, вдруг, повезёт. А вот если ничего не делать, то шансов точно нет никаких.
Так?
Единственное, что хотелось бы, чтобы операции выполнялись не наобум, и не методом "проб и ошибок", а были, патогенетически, обоснованными, и логичными, с точки зрения здравого смысла.

Кира
Сообщения: 347
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Re: Неоконченная история

Сообщение Кира » Ср апр 25, 2018 10:39 pm

Vasilich писал(а):
Ср апр 25, 2018 8:13 pm
"Потому что хирурги нормальные попались."(ц")
"ЧПЭхо не делали. Полноценной записи ЭхоКГ для сравнения в динамике нет."(ц)
Это нормально?... :(
PS. Что-то не найду ДГ кровотока в аорте. Интересно бы взглянуть.
Да, полноценной записи нет. Более того, запись, сделанную мной - без синхронизации ЭКГ портативным прибором у постели больной буквально перед ее переводом - тоже нельзя считать полноценной. Видимо, у вас в учреждении каждое исследование синхронизируется и полностью записывается в архив со всеми обязательными клипами и измерениями. Увы, у нас в условиях огромного многопрофильного скоропомощного стационара такая возможность есть не всегда. По крайней мере, за те пять полных рабочих дней, что больная провела у нас, при своем рабочем дне 11-12 часов я не смогла найти для этого лишнего часа. Но мы обязательно учтем все замечания. Мы непрерывно растем и совершенствуемся.
Зачем Вам поток в нисходящей аорте? У Вас сложилось впечатление тяжелой аортальной регургитации? У меня - нет, ни по эхо, ни клинически.
ЧПЭхо действительно было бы хорошо, но главным образом затем, чтобы поискать деструкцию клапана - именно ее никогда не бывает при тромботическом эндокардите. Так уж сложилось, что приходилось непрерывно решать более насущные проблемы. При трансторакальном исследовании деструкции я не нашла, только "плюс-ткань".
С уважением, Кира Далгатова.

Кира
Сообщения: 347
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Re: Неоконченная история

Сообщение Кира » Ср апр 25, 2018 10:45 pm

Vasilich писал(а):
Ср апр 25, 2018 10:11 pm
Если удалили клапан, как источник эмболов, для профилактики дальнейшей эмболизации - то это была не лучшая идея, потому что, при тромботическом эндокардите, тромбы будут образовываться на створках протеза.
Интересно, как звучало обоснование операции, в предоперационном эпикризе?
Кира, у Вас есть доступ к предоперационному эпикризу?
В этом я, пожалуй, соглашусь с Вами. Именно так рассуждала и я. Но немало коллег рассуждали иначе. Кто из нас прав - неизвестно. Но я искренне считаю, что одномоментная операция была бы в интересах пациентки независимо от того, инфекционный это эндокардит или тромботический. В то время как операция на клапане первой сильно ухудшает шансы пациентки в случае неопластической природы эндокардита. Как-то так.
К предоперационному эпикризу доступа нет.
С уважением, Кира Далгатова.

Vasilich
Сообщения: 67
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Неоконченная история

Сообщение Vasilich » Ср апр 25, 2018 10:51 pm

"Зачем Вам поток в нисходящей аорте? У Вас сложилось впечатление тяжелой аортальной регургитации? У меня - нет, ни по эхо, ни клинически."(у)
Я пытаюсь понять что побудило хирургов оперировать клапан. Но если у нас будет предоперационный эпикриз, то мы это будем знать точно, и не надо будет гадать и домысливать.
PS. "К предоперационному эпикризу доступа нет."
Снимаю свой вопрос, по поводу эпикриза.
Похоже, что теперь наш разговор переходит в плоскость теоретической дискуссии. Это тоже полезно, но это уже немножко другой формат.

Кира
Сообщения: 347
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Re: Неоконченная история

Сообщение Кира » Ср апр 25, 2018 10:59 pm

Vasilich писал(а):
Ср апр 25, 2018 10:51 pm
"Зачем Вам поток в нисходящей аорте? У Вас сложилось впечатление тяжелой аортальной регургитации? У меня - нет, ни по эхо, ни клинически."(у)
Я пытаюсь понять что побудило хирургов оперировать клапан. Но если у нас будет предоперационный эпикриз, то мы это будем знать точно, и не надо будет гадать и домысливать.
Побудили рецидивирующие тромбоэмболии. Других причин не было.
С уважением, Кира Далгатова.

Vasilich
Сообщения: 67
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Неоконченная история

Сообщение Vasilich » Ср апр 25, 2018 11:14 pm

Кира писал(а):
Ср апр 25, 2018 10:59 pm
Vasilich писал(а):
Ср апр 25, 2018 10:51 pm
"Зачем Вам поток в нисходящей аорте? У Вас сложилось впечатление тяжелой аортальной регургитации? У меня - нет, ни по эхо, ни клинически."(у)
Я пытаюсь понять что побудило хирургов оперировать клапан. Но если у нас будет предоперационный эпикриз, то мы это будем знать точно, и не надо будет гадать и домысливать.
Побудили рецидивирующие тромбоэмболии. Других причин не было.
Ну, это мы уже обсудили, чуть выше.

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: Bing [Bot] и 3 гостя