Неоконченная история

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Vasilich
Сообщения: 296
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Неоконченная история

Сообщение Vasilich »

"В то время как операция на клапане первой сильно ухудшает шансы пациентки в случае неопластической природы эндокардита."(Ц)
Целиком и полностью с Вами согласен.
Pyankov Vasily
Сообщения: 5562
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Неоконченная история

Сообщение Pyankov Vasily »

AOkhotin писал(а):
Ср апр 25, 2018 9:58 pm
Pyankov Vasily писал(а):
Ср апр 25, 2018 5:07 pm
Я бы начал с хорошего онкогинеколога (в Москве они еще есть, может быть проконсультировался бы с д-ом Носовым из ЕМС или с Израилем).
Василий, а Израиль -- это такой московский онкогинеколог?
Нет. Израиль - это клиники Ассута, Рамбам или Сураски (Ихилов). Лечат одинаково хорошо (в основном по гайдам NCCN), но дорого...
Пьянков Василий Алексеевич
Sergey Shornikov
Сообщения: 3
Зарегистрирован: Ср апр 25, 2018 12:55 pm

Re: Неоконченная история

Сообщение Sergey Shornikov »

Добавляю видео и картинки Эхо-КГ от 19.04.18 для сравнения с выложенными в первом посте. Почему-то недоступные Кире Сергеевне, хотя она их видела на том самом консилиуме.
Плюс фотографии клапана на операции.
В настоящий момент пациентка переведена в палату в стабильном состоянии.
Как только мне будут доступны результаты гистологии и посева - выложу. Надеюсь, будут.
Да, портативный аппарат у нас - GE Vivid E с матричным датчиком, ЭКГ-кабель там есть, естественно. Изображение на нем немногим хуже Vivid 90, на котором были записаны эти картинки.
Вложения
Endocarditis01.mp4
(642.92 КБ) 2979 скачиваний
Endocarditis03.mp4
(715.07 КБ) 2982 скачивания
Endocarditis04.mp4
(759.05 КБ) 2969 скачиваний
Endocarditis05.mp4
(851.84 КБ) 2967 скачиваний
Endocarditis06.mp4
(433.08 КБ) 2980 скачиваний
Последний раз редактировалось Sergey Shornikov Чт апр 26, 2018 12:43 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Сергей Шорников
Sergey Shornikov
Сообщения: 3
Зарегистрирован: Ср апр 25, 2018 12:55 pm

Re: Неоконченная история

Сообщение Sergey Shornikov »

Картинки аортальной недостаточности и из операционной
Вложения
Endocarditis09.jpg
Endocarditis09.jpg (119.48 КБ) 5760 просмотров
Endocarditis10.jpg
Endocarditis10.jpg (179.01 КБ) 5760 просмотров
AV.jpg
AV.jpg (247.91 КБ) 5760 просмотров
AV2.jpg
(105.88 КБ) 0 скачиваний
С уважением, Сергей Шорников
Кира
Сообщения: 362
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Re: Неоконченная история

Сообщение Кира »

Сергей Борисович, спасибо! Под полноценным исследованием я имела ввиду запись всех срезов и измерений (это около 70 клипов и изображений обычно), включая упомянутый поток в нисходящей аорте и оценку EROA по измерению PISA. Я действительно видела на консилиуме три клипа из Вашего сообщения, но не берусь судить о динамике вегетаций на их основании. В основном по причине неидентичности срезов. Если по длинной оси и апикально действительно кажется, что вегетации были меньше, то по короткой оси наросты по краям коронарных створок на Ваших клипах мне кажутся больше.
Спасибо за информацию о состоянии девушки - вчера до окончания рабочего дня мы ее получить не смогли.
Создавая эту тему, я попросила коллег представить свои действия на месте лечащих врачей с той информацией, которую имели мы на момент принятия решений. И это именно тот случай, когда решения приходилось принимать ежедневно. Разумеется, вся информация, которая станет доступна позже, также будет озвучена.
С уважением, Кира Далгатова.
Кира
Сообщения: 362
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Re: Неоконченная история

Сообщение Кира »

Вот еще фото высыпаний, появившихся через несколько дней после поступления к нам. В динамике на момент перевода они также заметно уменьшились. Надеюсь вечером все-таки добраться до обещанных картинок КТ.
Вложения
IMG-20180426-WA0002.jpg
IMG-20180426-WA0002.jpg (154.66 КБ) 5707 просмотров
С уважением, Кира Далгатова.
Кира
Сообщения: 362
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Re: Неоконченная история

Сообщение Кира »

Ну и на всякий случай еще раз уточню свою позицию. У меня не было особенных сомнений в том, что клапан придется оперировать. Более того, при просмотре эхо, с учетом повторных эмболий куда только можно, возникало желание отвезти ее в кардиохирургию по скорой с мигалками. И если бы тут не было прочих проблем, то и вопроса бы не возникло. Меня интересует, какой была бы идеальная тактика чисто теоретически, и какой наиболее вероятно была бы тактика в странах, где гинекологи с онкологами не столь неспешны.
С уважением, Кира Далгатова.
Pyankov Vasily
Сообщения: 5562
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Неоконченная история

Сообщение Pyankov Vasily »

Sergey Shornikov писал(а):
Чт апр 26, 2018 12:06 am
Добавляю видео и картинки Эхо-КГ от 19.04.18 для сравнения с выложенными в первом посте. Почему-то недоступные Кире Сергеевне, хотя она их видела на том самом консилиуме.
Плюс фотографии клапана на операции.
В настоящий момент пациентка переведена в палату в стабильном состоянии.
Как только мне будут доступны результаты гистологии и посева - выложу. Надеюсь, будут.
Да, портативный аппарат у нас - GE Vivid E с матричным датчиком, ЭКГ-кабель там есть, естественно. Изображение на нем немногим хуже Vivid 90, на котором были записаны эти картинки.
Результаты гистологии уже известны?

P.S. С другой стороны может быть и правы кардиохирурги, что отказались от симультанной операции. Если опыта таких операций недостаточно, зачем рисковать. Кто его знает, что там на брюшине и какой объем операции понадобится (может быть придется делать циторедукцию с HIPEC)...

P.P.S. У Вас точно Vivid e? Эта модель уже не выпускается и я не помню, чтобы к ней подходил матричный датчик.
Пьянков Василий Алексеевич
Vasilich
Сообщения: 296
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Неоконченная история

Сообщение Vasilich »

Sergey Shornikov писал(а):
Чт апр 26, 2018 12:08 am
Картинки аортальной недостаточности и из операционной
Спасибо за дополнение.
По виду - не ТЭ, а всё-таки тканевые вегетации. Но очень рыхлые. Без сомнения, являются причиной эмболий. Но смущает их наличие по всей остальной поверхности эндокарда. Вероятность повторных эмболий остаётся, и полностью устранить её невозможно. Поэтому, к сожалению, полное излечение больной не представляется возможным. Правда, вегетации, расположенные на клапане, подвергаются наибольшим механическим нагрузкам, поэтому, в контексте паллиативной тактики, решение хирургов, наверное, было правильным.
Sergey Shornikov
Сообщения: 3
Зарегистрирован: Ср апр 25, 2018 12:55 pm

Re: Неоконченная история

Сообщение Sergey Shornikov »

Прошу прощения за неточность, Vivid q, конечно
Последний раз редактировалось Sergey Shornikov Чт апр 26, 2018 4:56 pm, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Сергей Шорников
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Неоконченная история

Сообщение AOkhotin »

Интересно, что при тромботическом эндокардите (а этот диагноз после ознакомления с литературой у меня вызывает все меньше сомнений) описаны операции, ограничивающиеся удалением вегетаций, без замены клапана. Кроме того, используют антиагреганты, а не только антикоагулянты. Каков был бы идеальный порядок лечения: я думаю, что идеально было бы сначала сделать циторедукцию и начать химиотерапию, но если это невозможно в ближайшие сроки, то правильно сделали, что убрали источник эмболий (по принципу, что можем, то и делаем).
Отдельно, конечно, обращает на себя внимание "мультидисциплинарный подход". То, про что недавно писал Денис Проценко в применении к приемному отделению: больную возят по врачам/отделниям, а не наоборот (хирургия, терапия, каридохирургия, и дальше еще куда-то). Думаю, что в современном западном госпитале она лежала бы в одном и том же месте, а команды (терапевтическая, кардиохирургическая, онкологическая) лечили бы ее одновременно, а не по очереди. А в обычный российской больнице она бы лечилась в терапевтическом отделении с заключениями онкологов "лечение противопоказано из-за кардиальной патологии" и заключением кардиохирургов "лечение противопоказано из-за онкопатологии". У нас в больнице именно так и происходит. Так что респект вашей больнице.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
MGilarov
Сообщения: 441
Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 8:10 pm
Откуда: Москва, ММА им. И.М. Сеченова

Re: Неоконченная история

Сообщение MGilarov »

Консультация в Израиле дала бы ответ: «приезжайте полечим» К сожалению на это не было времени и пациентка за это время что болеет как-то не рвалась туда, видимо по причине недостатка средств. Данный случай был крайне непрост доя нашей больницы, как клинически, так ииорганизационно. Максимум нашей помощи это размещать и дообследовать пациентку у себя на койке, чтобы был единый координационный центр. Из Бакулевки заберем к себе и будем искать онкогинекологов.
С уважением,
Гиляров Михаил Юрьевич
Vasilich
Сообщения: 296
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Неоконченная история

Сообщение Vasilich »

Как следующий этап, может быть, стоит начать с лапароскопического удаления опухоли м/таза с интраоперационной экспресс-гистологией? Если покажет онкологию, то, из того же доступа, можно выполнить экспресс-биопсию лимфоузлов. (Боязнь обсеменения брюшины, к тому моменту, потеряет актуальность, поскольку первичная опухоль уже будет потревожена) Может, л/узлы увеличены из-за воспалительной лимфаденопатии, как реакция на тромбофлебит ноги. Если же в лимфоузлах окажется онкология, то тогда уже - переходить на широкий открытый доступ. При таком ступенчатом подходе, есть шанс вовремя ограничиться минимально необходимым вмешательством. Что, для такой тяжёлой пациентки, немаловажно.
(Кстати, интересно, а что там с другими лимфоузлами: паховыми, подмышечными, надключичными?)
И, наверное, параллельно стоит уделить максимум внимания идентификации и купированию эндокардита. А то, онкологи своё могут вылечить, а больная погибнет от эмболии. :(
Pyankov Vasily
Сообщения: 5562
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Неоконченная история

Сообщение Pyankov Vasily »

Раз уж мы тут все вышли за рамки функциональной диагностики, терапии, кардиологии, кардиохирургии и "нагло лезем в онкогинекологию", представляю слайды с самыми свежими рекомендациями NCCN по раку яичников.

P.S. Проверяйте крутость своих онкологов по наличию этих рекомендаций на их смартфонах (рекомендации ESMO и отечественные рекомендации у них тоже всегда должны быть с собой). :D
Безымянный.jpg
Безымянный.jpg (93.23 КБ) 5547 просмотров
Безымянный 2.jpg
Безымянный 2.jpg (263.3 КБ) 5547 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич
Vasilich
Сообщения: 296
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Неоконченная история

Сообщение Vasilich »

Хорошо, Василий Алексеевич! Возвращаемся в кардиологию.
Это ТЭ, или ИЭ, или какой-то другой эндокардит?
Это можно сказать по внешнему виду вегетаций?
Изображение
Ответить