• Администратор

Неоконченная история

и ангиология
Pyankov Vasily
Сообщения: 3855
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Неоконченная история

Сообщение Pyankov Vasily » Сб апр 28, 2018 1:14 am

Vasilich писал(а):
Пт апр 27, 2018 8:00 am
Хорошо, Василий Алексеевич! Возвращаемся в кардиологию.
Это ТЭ, или ИЭ, или какой-то другой эндокардит?
Это можно сказать по внешнему виду вегетаций?
Ждем гистологию... Гадать сейчас смысла нет.
Пьянков Василий Алексеевич

Vasilich
Сообщения: 67
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Неоконченная история

Сообщение Vasilich » Сб апр 28, 2018 9:12 am

Pyankov Vasily писал(а):
Сб апр 28, 2018 1:14 am
Vasilich писал(а):
Пт апр 27, 2018 8:00 am
Хорошо, Василий Алексеевич! Возвращаемся в кардиологию.
Это ТЭ, или ИЭ, или какой-то другой эндокардит?
Это можно сказать по внешнему виду вегетаций?
Ждем гистологию... Гадать сейчас смысла нет.
Я Вас понял. Спасибо.

Кира
Сообщения: 347
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Re: Неоконченная история

Сообщение Кира » Вс апр 29, 2018 1:33 pm

Пожалуй, я бы не взялась дифференцировать вегетации по внешнему виду. Ждем гистологию.
Вложения
F4.large1.jpg
отсюда: http://circ.ahajournals.org/content/122/12/e459
F4.large1.jpg (197.13 КБ) 1001 просмотр
1846caa27ad65003d8ca300e74758468b11f8ad5.png
1846caa27ad65003d8ca300e74758468b11f8ad5.png (584.26 КБ) 1001 просмотр
CV055.jpg
Here is another marantic vegetation (non-bacterial thrombotic endocarditis) on the leftmost cusp. These vegetations are rarely over 0.5 cm in size. However, they are friable and very prone to embolize.
CV055.jpg (83.99 КБ) 1001 просмотр
CV054.jpg
The small pink vegetation on the rightmost cusp margin represents the typical finding with non-bacterial thrombotic endocarditis (or so-called "marantic endocarditis"). This is non-infective. It tends to occur in persons with a hypercoagulable state (Trousseau's syndrome, a paraneoplastic syndrome associated with malignancies) and in very ill persons.
CV054.jpg (84.54 КБ) 1001 просмотр
696.S1010794007006239.gr4.gif
Large NBTE vegetations seen on the mitral valve leaflet. Only rarely are NBTE vegetations as extensive as these.
696.S1010794007006239.gr4.gif (19.13 КБ) 1001 просмотр
С уважением, Кира Далгатова.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3525
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Неоконченная история

Сообщение AOkhotin » Вс апр 29, 2018 4:02 pm

Кира писал(а):
Вс апр 29, 2018 1:33 pm
Пожалуй, я бы не взялась дифференцировать вегетации по внешнему виду. Ждем гистологию.
А где будут ее делать и будут ли делать посев? Я думал, что гистология и посев вегетаций -- это больше из case records of Mass General, а у нас как-то бывает все попроще :)
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Кира
Сообщения: 347
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Re: Неоконченная история

Сообщение Кира » Вс апр 29, 2018 4:07 pm

Точно знаю, что посеяли, но не знаю результата. Про гистологию на 100% не скажу...
С уважением, Кира Далгатова.

Кира
Сообщения: 347
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Re: Неоконченная история

Сообщение Кира » Чт май 03, 2018 10:40 pm

По неофициальной информации на сегодня (девятый день после операции) в посевах вегетаций роста нет. Пациентка чувствует себя хорошо, завтра должны вернуть к нам. Артемий, не могли бы Вы поделиться информацией о применении антиаггрегантов при НБТЭ? Планируем оставить пациентку на НМГ (варфарин по существующим данным при НБТЭ может быть неэффективен). Возможно, добавим что-то из антиаггрегантов.
С уважением, Кира Далгатова.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3525
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Неоконченная история

Сообщение AOkhotin » Пт май 04, 2018 5:38 pm

Кира писал(а):
Чт май 03, 2018 10:40 pm
По неофициальной информации на сегодня (девятый день после операции) в посевах вегетаций роста нет. Пациентка чувствует себя хорошо, завтра должны вернуть к нам. Артемий, не могли бы Вы поделиться информацией о применении антиаггрегантов при НБТЭ? Планируем оставить пациентку на НМГ (варфарин по существующим данным при НБТЭ может быть неэффективен). Возможно, добавим что-то из антиаггрегантов.
У меня, естественно, никакой дополнительной информации нет. В кейс-репортах описывают. Мне это кажется логичным: кровоток на клапане быстрый, триады Вирхова там явно нет, то есть скорее всего важную роль играет тромбоцитарное звено. Есть описания гистологии эмболов при небактериальном тромбэндокардите: тромбы белые, сплошь из фибрина и тромбоцитов:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5647627/
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Vasilich
Сообщения: 67
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Неоконченная история

Сообщение Vasilich » Сб май 05, 2018 8:31 am

Кира писал(а):
Вт апр 24, 2018 8:55 pm
Уважаемые коллеги, хочу поделиться не вполне обычным случаем. Сначала картинки, потом история. И потом еще много картинок. Сразу оговорюсь, что диагноза пока нет. Но баталии были немалые. Для меня же самое обидное то, что за спорами о диагнозе не смогли отстоять оптимальную для больной тактику. Опять же, оптимальную по моему скромному убеждению.
"Но баталии были немалые."(ц)
И не удивительно.
Даже в гайдах нет единства. При повторных тромбоэмболиях, то есть, в том случае, который описан Вами, Кира, европейские гайды, от 2015 года, рекомендуют делать операцию на клапане. А их русскоязычный вариант - наоборот, возражает против неё.
Вот оригинал:
https://www.nvvc.nl/media/richtlijn/201 ... _of%29.pdf
(раздел "12.8.1 Non-bacterial thrombotic endocarditis", последний абзац)
"Surgical intervention, valve debridement and/or reconstruction are not recommended unless the patient presents with recurrent thromboembolism despite well-controlled anticoagulation. "
Вот русский перевод:
http://www.scardio.ru/content/Guideline ... t_2015.pdf
(раздел "12.8.1 Небактериальный тромботический эндокардит", тоже последний абзац).
"Хирургическое вмешательство, первичная обработка клапана и/или реконструкция не рекомендуются, если у пациента повторяется тромбоэмболия, несмотря на хорошо контролируемую антикоагуляцию. "
Даже мне, урологу, который разбирается в кардиологии на уровне Википедии, бросилось в глаза это несоответствие. А сколько таких ошибок может найти там профильный специалист-кардиолог? Воображения не хватает.
И как по этим гайдам работают практические врачи, которые не читают английский вариант? Делают ошибки?

Vasilich
Сообщения: 67
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Неоконченная история

Сообщение Vasilich » Вт май 08, 2018 3:56 pm

Случай, очень похожий на обсуждаемый. Тоже malignancy-ассоциированный НБТЭ, тоже гинекологическая опухоль (здесь - эндометриоидная аденокарцинома), тоже замена АК, и тоже сначала операция на клапане, а вторым этапом - удаление опухоли.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articl ... po=45.8333

Ещё один похожий случай.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27453927
Здесь подчёркивается связь НБТЭ с венозным тромбозом ноги: "Malignancy-induced NBTE must be considered in patients with unprovoked venous thromboembolism."
И констатируется связь НБТЭ с раком яичника: "In gynecologic malignancies, NBTE is most commonly reported in ovarian cancer".

А здесь - подробное обоснование преимущества гепарина перед варфарином, в таких случаях:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articl ... 62/?page=6

Pyankov Vasily
Сообщения: 3855
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Неоконченная история

Сообщение Pyankov Vasily » Ср май 09, 2018 1:12 am

Похоже, это действительно Trousseau's syndrome.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1976377/
Пьянков Василий Алексеевич

Vasilich
Сообщения: 67
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Неоконченная история

Сообщение Vasilich » Ср май 09, 2018 10:10 am

AOkhotin писал(а):
Пт май 04, 2018 5:38 pm
Кира писал(а):
Чт май 03, 2018 10:40 pm
По неофициальной информации на сегодня (девятый день после операции) в посевах вегетаций роста нет. Пациентка чувствует себя хорошо, завтра должны вернуть к нам. Артемий, не могли бы Вы поделиться информацией о применении антиаггрегантов при НБТЭ? Планируем оставить пациентку на НМГ (варфарин по существующим данным при НБТЭ может быть неэффективен). Возможно, добавим что-то из антиаггрегантов.
У меня, естественно, никакой дополнительной информации нет. В кейс-репортах описывают. Мне это кажется логичным: кровоток на клапане быстрый, триады Вирхова там явно нет, то есть скорее всего важную роль играет тромбоцитарное звено. Есть описания гистологии эмболов при небактериальном тромбэндокардите: тромбы белые, сплошь из фибрина и тромбоцитов:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5647627/

Подтверждение тромбоцитарной версии для клапанов.
"In turbulent blood flow, the complex spatio-temporal fluctuations of shear stress leads to hemolysis and platelet activation"
http://journals.plos.org/plosone/articl ... ne.0105357
"В турбулентном потоке крови, комплексные пространственно-временные флюктуации тангенциального (касательного, сдвигового) напряжения ведут к гемолизу и активации тромбоцитов".

Pyankov Vasily
Сообщения: 3855
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Неоконченная история

Сообщение Pyankov Vasily » Чт май 10, 2018 12:12 am

Vasilich писал(а):
Ср май 09, 2018 10:10 am
AOkhotin писал(а):
Пт май 04, 2018 5:38 pm
Кира писал(а):
Чт май 03, 2018 10:40 pm
По неофициальной информации на сегодня (девятый день после операции) в посевах вегетаций роста нет. Пациентка чувствует себя хорошо, завтра должны вернуть к нам. Артемий, не могли бы Вы поделиться информацией о применении антиаггрегантов при НБТЭ? Планируем оставить пациентку на НМГ (варфарин по существующим данным при НБТЭ может быть неэффективен). Возможно, добавим что-то из антиаггрегантов.
У меня, естественно, никакой дополнительной информации нет. В кейс-репортах описывают. Мне это кажется логичным: кровоток на клапане быстрый, триады Вирхова там явно нет, то есть скорее всего важную роль играет тромбоцитарное звено. Есть описания гистологии эмболов при небактериальном тромбэндокардите: тромбы белые, сплошь из фибрина и тромбоцитов:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5647627/

Подтверждение тромбоцитарной версии для клапанов.
"In turbulent blood flow, the complex spatio-temporal fluctuations of shear stress leads to hemolysis and platelet activation"
http://journals.plos.org/plosone/articl ... ne.0105357
"В турбулентном потоке крови, комплексные пространственно-временные флюктуации тангенциального (касательного, сдвигового) напряжения ведут к гемолизу и активации тромбоцитов".
Эвиденса пока недостаточно.... Но против комбинации гепарина и антитромбоцитарных препаратов при Trousseau's syndrome
эксперты не возражают...
Пьянков Василий Алексеевич

Vasilich
Сообщения: 67
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Неоконченная история

Сообщение Vasilich » Вс май 20, 2018 4:34 pm

Интересно, онкогинекологи уже сделали операцию? И насчёт повторных тромбоэмболий тоже интересно - прекратились они или нет, после удаления клапана?
А в целом, клиническая картина ясна, и "белых пятен ", похоже, не осталось.
Основное заболевание: рак яичника, предположительно, T3b-cN1Mx, stage lll B-C (https://www.sgo.org/wp-content/uploads/ ... .10.14.pdf)
Осложнение основного заболевания: синдром Труссо, клинически проявившийся проксимальным тромбозом глубоких вен н/к и небактериальным эндокардитом с тяжёлым поражением АК.
Осложнение НЭ - повторные тромбоэмболии в ГМ, почки, селезёнку.
Петехиальные высыпания - это проявления гепаринизации, как и гематурия; субфебрилитет и СОЭ объясняются онкологией; лейкоцитоз - инфарктами селезёнки и почек; транзиторное повышение креатинина не имеет клинического значения, поскольку не превышает границы нормы (108 ммоль/л); увеличенные парааортальные лимфоузлы - скорее всего, метастазы. Вроде бы, все симптомы объяснимы.
По тактике лечения: Наверное, она правильная. По литературе, тоже сначала удаляют (или чистят) клапаны, а вторым этапом, удаляют опухоль. Под прикрытием гепарина.
Вроде, всё правильно делаете, Кира.
Единственное дополнение: В литературе советуют обратить внимание на уровень локализации увеличенных лимфоузлов. Если они обнаруживаются выше почек, то это неблагоприятный симптом, который может быть противопоказанием к операции. (Diffuse retroperitoneal nodal disease in the supra-renal distribution should be highlighted and may preclude surgery.)(https://cancerimagingjournal.biomedcent ... 016-0076-2)

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 3 гостя