• Администратор

Неоконченная история

и ангиология
Кира
Сообщения: 355
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Неоконченная история

Сообщение Кира » Вт апр 24, 2018 8:55 pm

Уважаемые коллеги, хочу поделиться не вполне обычным случаем. Сначала картинки, потом история. И потом еще много картинок. Сразу оговорюсь, что диагноза пока нет. Но баталии были немалые. Для меня же самое обидное то, что за спорами о диагнозе не смогли отстоять оптимальную для больной тактику. Опять же, оптимальную по моему скромному убеждению.
Вложения

long_axis.swf [ 1.02 МБ | 1717 просмотров ]

color1.swf [ 636.44 КБ | 1717 просмотров ]

short_axis.swf [ 884.26 КБ | 1717 просмотров ]

color2.swf [ 545.2 КБ | 1717 просмотров ]

С уважением, Кира Далгатова.

Кира
Сообщения: 355
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Re: Неоконченная история

Сообщение Кира » Вт апр 24, 2018 9:05 pm

Итак, женщина, 33 года. Поступила в отделение 13 апреля. Жалобы на момент поступления - одышка при небольшой физической нагрузке, боль в грудной клетке при дыхании, повышение температуры тела до субфебрильных цифр (максимум - однократно - до 38 градусов) в течение недели. Из анамнеза выяснили, что 19 марта у пациентки развились отеки голеней, по данным УЗДГ выявлен проксимальный тромбоз глубоких вен н/к. Далее в ходе обследования установлены гетерозиготные мутации в нескольких генах фолатного цикла, а на УЗИ - опухоль в малом тазу, предположительно исходящая из правого яичника размерами до 8,8 см, с участками васкуляризации в центре. 10 апреля амбулаторно проводится МСКТ легких, где выявляется ТЭЛА (9 баллов), а также инфаркты селезенки. С этим 11 апреля она попадает в хирургическое отделение, где по данным УЗДГ флотации не выявляют, зато на Эхо видят вегетацию на аортальном клапане размером 8 мм, и переводят к нам.
К сожалению, единственное Эхо, которое у меня есть - то, что выше, сделано спустя 10 дней, сравнивать его не с чем. Да и оно проводилось портативным прибором у постели больной перед ее переводом в кардиохирургический стационар.
С уважением, Кира Далгатова.

Кира
Сообщения: 355
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Re: Неоконченная история

Сообщение Кира » Вт апр 24, 2018 9:15 pm

При осмотре пациентка в сознании, адекватна. Кожные покровы бледные. Вес - 55 кг (что означало потею около 11 кг за последние 2 месяца). Температура тела в норме. В легких хрипы не выслушиваются. Сатурация - 94-95% при дыхании окружающим воздухом. Тоны сердца ритмичные, нежный диастолический шум в точке Боткина, ЧСС - 110 в минуту, АД - 110/70 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Петехиальные высыпания в околопупочной области в небольшом количестве. А также изменения пальцев стоп и подошв, похожие на те, что наблюдаются при холестероловых эмболиях, которые мы расценили, как проявления кожных микроэмболий.
Вложения
IMG-20180424-WA0005.jpg
IMG-20180424-WA0005.jpg (71.93 КБ) 1713 просмотров
С уважением, Кира Далгатова.

Кира
Сообщения: 355
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Re: Неоконченная история

Сообщение Кира » Вт апр 24, 2018 9:36 pm

На момент поступления в анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз 13,5 и СОЭ - 20 мм/ч. Повторяем МСКТ легких, находим ТЭЛА 16 баллов и постинфарктную пневмонию справа (все картинки будут позже). Расцениваем, как рецидив ТЭЛА на фоне адекватной антикоагулянтной терапии ( с момента диагностики тромбоза глубоких вен пациентка получала клексан в терапевтической дозе).
С учетом всего озвученного мы позволили себе усомниться, что эндокардит в этом случае действительно инфекционный. Взяли посевы - трижды, из разных вен, с интервалом в час. А от антибактериальной терапии временно решили воздержаться. Было это в пятницу. В понедельник мы узнали, что пациентка не лихорадила, но в ночь на воскресенье стала странно себя вести, невнятно разговаривать и плохо двигать левой рукой. При осмотре - парез левой руки, асимметрия лица. И новые высыпания размером 1-2 мм на коже левого предплечья, вполне типичные для кожных микроэболий (фото постараюсь добыть). КТ мозга без контраста патологии не показало. На МРТ - 2 крупных ишемических очага, в разных полушариях, в лобной и височной долях. Взятый тут же прокальцитонин оказался отрицательным. Зато CA-125 оказался повышен более чем в 20 раз.
Побоявшись немного геморрагического пропитывания, терапию клексаном решили не прекращать.
16 апреля у больной транзиторно повысился креатинин (до 100 с исходных 70), в моче также транзиторно появилась гематурия и протеинурия. На МСКТ брюшной полости с контрастированием в тот же день - инфаркты селезенки и обеих почек, солидное образование в малом тазу, исходящее из правого яичника, цепочка увеличенных парааортальных лимфоузлов.
17 апреля у больной однократно поднялась температура до 37,5 градусов, при повторном Эхо вегетацию описали как септическую, была начата антибактериальная терапия.
18 апреля прокальцитонин вновь отрицательный, предварительный результат всех трех посевов - роста нет. В анализах за все это время - "гуляющие" от 11 до 19,7 лейкоциты, и так же "гуляющее" в диапазоне от 6 до 32 СОЭ. Температура тела больше не повышалась.
Посевы крови - отрицательные.
С уважением, Кира Далгатова.

Кира
Сообщения: 355
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Re: Неоконченная история

Сообщение Кира » Вт апр 24, 2018 9:43 pm

Утром 23.04 пациентка переведена в кардиохирургический стационар, где ей должно было проводится одномоментное удаление опухоли малого таза, увеличенных парааортальных лимфоузлов, и замена аортального клапана. Именно на этом до последнего настаивало наше отделение. В итоге уже после перевода мы узнали, что операции в малом тазу не будет. Сегодня пациентке заменили клапан, а хирурги "на глазок" по виду вегетаций поставили диагноз инфекционного эндокардита. Что может, конечно, оказаться правдой. Но не меняет моего убеждения, что единственной правильной тактикой в данном случае была бы одномоментная операция. А еще меня не покидает чувство стыда перед родственниками пациентки, которые еще вчера утром перед самым переводом обсуждали со мной, почему нужно делать все сразу, и ждали именно этого. Вот такая история.
Много картинок КТ будет позже.
С уважением, Кира Далгатова.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3601
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Неоконченная история

Сообщение AOkhotin » Вт апр 24, 2018 9:49 pm

Гистология вегетаций будет? И что дальше? Какой протез (био? механика?)? Когда планируется операция по поводу опухоли?
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Кира
Сообщения: 355
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Re: Неоконченная история

Сообщение Кира » Вт апр 24, 2018 9:57 pm

Насколько мне известно, механика. :( На гистологию и посевы вегетаций надеемся, но влиять ни на что не можем. Планировать будем, когда больная вернется к нам.
С уважением, Кира Далгатова.

Vasilich
Сообщения: 125
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Неоконченная история

Сообщение Vasilich » Ср апр 25, 2018 12:32 am

Да, странный случай. Вызывает много вопросов.
Почему, при наличии большого числа противопоказаний различной степени императивности (венозный тромбоз ноги, постинфарктная пневмония, ТЭЛА, медикаментозное гипокоагуляционное состояние, свежий инсульт, крупные свежие ишемические очаги в обоих полушариях, инфаркты селезенки и обеих почек, инфекционный эндокардит), больную признали операбельной?
Почему, из всех жизнеугрожающих состояний (инсульт, пневмония, ТЭЛА, опухоль яичника с абдоминальными метастазами и т.д.), самым угрожающим признали вегетацию АК каких-то 8мм? Причём, без детализации гемодинамических нарушений.
Из какого разреза предполагалось выполнить одномоментную операцию? Из продольной стернотомии с тотальной лапаротомией? От подбородка до лобка? Не каждый здоровый выдержит.
Где биопсия опухоли или лимфоузлов перед операцией?
И как вообще можно было идти на операцию в ситуации, когда даже "диагноза пока нет"(ц)?

Pyankov Vasily
Сообщения: 4015
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Неоконченная история

Сообщение Pyankov Vasily » Ср апр 25, 2018 12:41 am

Интересный случай Nonbacterial thrombotic endocarditis.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4941560/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27501336

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16965557

P.S. Кира! Проводился ли у данной пациентки мультидисциплинарный консилиум с приглашением онкологов? Какую дозировку клексана получает пациентка? Делали ли ей анализ на антифосфолипидные антитела (вторичный антифосфолипидный синдром при злокачественных опухолях не редкость)?
Пьянков Василий Алексеевич

Кира
Сообщения: 355
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Re: Неоконченная история

Сообщение Кира » Ср апр 25, 2018 6:38 am

Vasilich писал(а):
Ср апр 25, 2018 12:32 am
Да, странный случай. Вызывает много вопросов.
Почему, при наличии большого числа противопоказаний различной степени императивности (венозный тромбоз ноги, постинфарктная пневмония, ТЭЛА, медикаментозное гипокоагуляционное состояние, свежий инсульт, крупные свежие ишемические очаги в обоих полушариях, инфаркты селезенки и обеих почек, инфекционный эндокардит), больную признали операбельной?
Почему, из всех жизнеугрожающих состояний (инсульт, пневмония, ТЭЛА, опухоль яичника с абдоминальными метастазами и т.д.), самым угрожающим признали вегетацию АК каких-то 8мм? Причём, без детализации гемодинамических нарушений.
Из какого разреза предполагалось выполнить одномоментную операцию? Из продольной стернотомии с тотальной лапаротомией? От подбородка до лобка? Не каждый здоровый выдержит.
Где биопсия опухоли или лимфоузлов перед операцией?
И как вообще можно было идти на операцию в ситуации, когда даже "диагноза пока нет"(ц)?
Венозный тромбоз за время пребывания у нас почти полностью реканализировался. ТЭЛА на контрольной МСКТ уменьшилась до 4 баллов. Медикаментозная гипокоагуляция клексаном вообще не проблема. На момент консилиума 20.04 у пациентки была некоторая дыхательная недостаточность, обусловленная скорее не самой ТЭЛА, а постинфарктной пневмонией (одышка при минимальной активности, но не в покое, сатурация 91-92% на воздухе, ЧСС - 100 в минуту). Но при осмотре 23.04.2018г состояние заметно улучшилось - ЧСС уменьшилась до 88 в минуту, сатурация на воздухе поднялась до 94-95%. Пациентка ходила по отделению. Неврологический дефицит тоже заметно уменьшился. Что касается вегетации, то дело не в размерах, а в отсуствии положительной динамики на антикоагулянтной терапии и рецидивирующих тромбоэмболиях.
Что подразумевается под гемодинамическими нарушениями? АР была расценена как умеренная. Ускорение потока на клапане до 2,1 м/с мы не расценивали как стеноз.
Идти на диагностическую лапароскопию гинекологи отказались, мотивируя возможным обсеменением брюшины.
Последний раз редактировалось Кира Ср апр 25, 2018 7:00 am, всего редактировалось 4 раза.
С уважением, Кира Далгатова.

Кира
Сообщения: 355
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Re: Неоконченная история

Сообщение Кира » Ср апр 25, 2018 6:54 am

Pyankov Vasily писал(а):
Ср апр 25, 2018 12:41 am
Интересный случай Nonbacterial thrombotic endocarditis.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4941560/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27501336

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16965557

P.S. Кира! Проводился ли у данной пациентки мультидисциплинарный консилиум с приглашением онкологов? Какую дозировку клексана получает пациентка? Делали ли ей анализ на антифосфолипидные антитела (вторичный антифосфолипидный синдром при злокачественных опухолях не редкость)?
Василий,
был консилиум с привлечением терапевтов, кардиологов, анестезиологов, гинекологов, неврологов и хирургов. Только наше отделение (терапии) во главе с заведующей настаивало на том, что замена клапана без операции на опухоли нецелесообразна в связи с потенциально более высокой тромбогенностью протеза и еще более высоким риском тромбоэмболий при неустроненной причине гиперкоагуляции (опухоль). Мы настаивали на том, что, либо операция на малом тазу сначала, либо одномоментное вмешательство. Оппоненты аргументировали тем, что это инфекционный эндокардит с рецидивирующими тромбоэмболиями, что является показанием к замене клапана.
Клексан был по 0,6 2 раза. Перед поступлением в наше отделение в течение 2-х дней доза была уменьшена до 0,4 2 раза в сутки.
С самого начала у пациентки был один большой (вегетация) и один малый (сосудистые феномены) критерии ИЭ. Оба из которых также укладываются в диагноз тромботического эндокардита. С другой стороны, венозные тромбозы в ИЭ никак не укладывались. Плюс опухоль в малом тазу с очень высоким уровнем онкомаркера и увеличенными лимфоузлами на пути лимфооттока. К тому же, я плохо представляю себе ситуацию, когда септические вегетации летят в селезенку, и при этом у пациентки без антибактериальной терапии не формируется абсцесс селезенки. "Плавающие" лейкоциты и СОЭ, периодический субфебрилитет вполне могли быть обусловлены эпизодами эмболий и самой опухолью.
На антифосфолипидные антитела взяли 16.04. Ответа в истории на момент перевода не было.

Мне действительно интересно узнать, как стали бы действовать коллеги в такой ситуации.
С уважением, Кира Далгатова.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3601
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Неоконченная история

Сообщение AOkhotin » Ср апр 25, 2018 9:37 am

Консилиум нужен для снятия ответственности и выбора наиболее однобокого варианта. Что мы, собственно, и увидели.
Мне кажется важным, не что надо было делать, а что надо делать теперь. А теперь нужна помощь нормальных онкологов, которые не испугаются механического клапана (кстати, риск тромбоза клапана в аортальной позиции не очень велик, даже бриджинг не всегда обязателен).
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Кира
Сообщения: 355
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Re: Неоконченная история

Сообщение Кира » Ср апр 25, 2018 11:23 am

AOkhotin писал(а):
Ср апр 25, 2018 9:37 am
кстати, риск тромбоза клапана в аортальной позиции не очень велик, даже бриджинг не всегда обязателен.
Не в случае паранеопластической гиперкоагуляции и тромботического эндокардита (который, кстати, невозможно исключить, даже если из вегетаций что-то вырастет. Поскольку вторичное инфицирование стерильных вегетаций неоднократно описано).
А что с ней делать дальше, боюсь, решать будем уже не мы. Мне же интересно, как поступили бы коллеги в подобной ситуации. Любые мнения будут интересны.
С уважением, Кира Далгатова.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3601
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Неоконченная история

Сообщение AOkhotin » Ср апр 25, 2018 11:34 am

Во-первых, при такого размера вегетациях нет полной уверенности, что это именно эмболии, а не тромбоз in situ (впрочем, на клипе вегетации выглядят больше, чем на 8 мм). Насколько я понимаю, размеры вегетации до и после эмболии не изменились? Я бы еще ЧПЭхоКГ сделал, посмотреть вокруг: м. б. и в аорте что-то, и в ЛП. В пользу этого говорят и венозные тромбозы, явно никак не связанные с клапаном. Во-вторых, прогноз ее явно определяется опухолью. Поэтому я бы считал, что на первом плане именно опухоль, а клапан -- постольку, поскольку, можно одномоменто -- здорово, нельзя -- оставить на потом (а м.б. если уйдет источник тромбофилии, то и операция не потребуется).
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

MGilarov
Сообщения: 441
Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 8:10 pm
Откуда: Москва, ММА им. И.М. Сеченова

Re: Неоконченная история

Сообщение MGilarov » Ср апр 25, 2018 1:15 pm

Честно говоря, в тромбоз in situ в мозге, селезенке и почках верится с трудом. А вот эмболия в эти органы более вероятна.
С уважением,
Гиляров Михаил Юрьевич

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 2 гостя