Вальсальва

Дорогие коллеги!

Есть пациент, 33 года, дилатационная кардиомиопатия.

Диагноз 3 года.

Сам я его наблюдаю год.
Клиники ХСН не было и нет. Фракция выброса 33-35%, КДО ЛЖ 220 мл, клапаны не текут. ЭКГ без особых изменений, одиночная ЖЭ, блокады лнпг нет, qrs 100 мсек.

За время наблюдения удалось назначить и выйти на хорошие дозы препаратов. Получает дилатренд 25мг 2 раза в сутки, престариум 5 мг в сутки, верошпирон 50 мг сутки, диувер 5 мг в в сутки, кордарон 200 мг в сутки.

Кордарон был назначен в связи с групповой ЖЭ, последние холтеры максимальная градация - парные ЖЭ.

Последний NT Pro BNP 91 пг/мл, максимальный NT Pro BNP в момент начала лечения 170 пг/мл.

Пациента ничего не беспокоит за исключением страха внезапно умереть.

Теперь вопрос.

Согласно гайдам в качестве первичной профилактики ВСС показан ИКД.
Но там указано наличие ХСН.
Нужен ли ИКД?

Второй вопрос. Если ИКД все-таки ставить, то ставить CRT-D? Выйграет ли что-то от этого пациент в плане улучшения фракции выброса, учитывая узкий QRS?

Shomakhov писал(а): ↑

Пт мар 30, 2018 10:37 pm

Дорогие коллеги!

Есть пациент, 33 года, дилатационная кардиомиопатия.

Диагноз 3 года.

Сам я его наблюдаю год.
Клиники ХСН не было и нет. Фракция выброса 33-35%, КДО ЛЖ 220 мл, клапаны не текут. ЭКГ без особых изменений, одиночная ЖЭ, блокады лнпг нет, qrs 100 мсек.

За время наблюдения удалось назначить и выйти на хорошие дозы препаратов. Получает дилатренд 25мг 2 раза в сутки, престариум 5 мг в сутки, верошпирон 50 мг сутки, диувер 5 мг в в сутки, кордарон 200 мг в сутки.

Кордарон был назначен в связи с групповой ЖЭ, последние холтеры максимальная градация - парные ЖЭ.

Последний NT Pro BNP 91 пг/мл, максимальный NT Pro BNP в момент начала лечения 170 пг/мл.

Пациента ничего не беспокоит за исключением страха внезапно умереть.

Теперь вопрос.

Согласно гайдам в качестве первичной профилактики ВСС показан ИКД.
Но там указано наличие ХСН.
Нужен ли ИКД?

Второй вопрос. Если ИКД все-таки ставить, то ставить CRT-D? Выйграет ли что-то от этого пациент в плане улучшения фракции выброса, учитывая узкий QRS?

А МРТ сердца и генетическое тестирование на Lamin A/C mutation проводили?

А диссинхрония значимая есть? если по эхо есть, то и при "узком"QRS- будет эффект от бивентрикулярной стимуляции с функцией ИКД, так наверное.

Василий Алексеевич, МРТ не делали и генетику не сдавали). Врядли это осуществимо в наших условиях.

Вы бы как поступили чисто практически с таким пациентом?

Что-то мне подсказывает что от добра добра не ищут, и лучше не трогать.

Но возможно у вас другое мнение?

sokolov166 писал(а): ↑

Сб мар 31, 2018 2:48 am

А диссинхрония значимая есть? если по эхо есть, то и при "узком"QRS- будет эффект от бивентрикулярной стимуляции с функцией ИКД, так наверное.

Может отправить к коллегам в Москву для оценки диссинхронии?

Просто по гайдам на CRT он не тянет, хотя и очень хотелось

Может в Тюмень?

Andrey Bushmelev писал(а): ↑

Сб мар 31, 2018 9:15 am

Может в Тюмень?

А что там или кто?)

http://www.infarkta.net/ Спишитесь, проконсультируйтесь.

Shomakhov писал(а): ↑

Сб мар 31, 2018 2:53 am

Василий Алексеевич, МРТ не делали и генетику не сдавали). Врядли это осуществимо в наших условиях.

Вы бы как поступили чисто практически с таким пациентом?

Что-то мне подсказывает что от добра добра не ищут, и лучше не трогать.

Но возможно у вас другое мнение?

Все осуществимо, если есть деньги, мозги и желание помочь пациенту.

Семейный анамнез и анамнез заболевания известны?

Зачем назначен диувер? Если нет задержки жидкости, не лучше ли титровать периндоприл до 10 мг/сут. Если у него вес более 85 кг можно попытаться карведилол титровать вплоть до 50 мг 2 раза в сутки.

Есть ли сопутствующая патология? Проводился ли тест 6-минутной ходьбы?

Какая динамика у пациента в течение года?

КДО в начале лечения был 340 мл. На этих дозах диуретиков уменьшился до 220 мл, периндоприл до 10 мг пока не получается. Карведилол думаю можно попробовать, пациент тучный, все худеет но никак не придем к хорошему весу.

Семейного анамнеза нет, анамнез болезни такой - умер близкий друг внезапно, года 3 назад, пациент решил "провериться", так самого ничего не беспокоило, при эхокг обнаружили низкую фракцию. Какой-либо тяжёлой вирусной инфекции в анамнезе не отмечает, алкоголем не злоупотребляет.

Делали МСКТ коронаров, там закономерно сосуды без сужений.

А стоит ли увеличивать дозы, если нет клиники и BNP в норме?

У кого были пациенты с "узким" QRS, низкой фракцией и диссинхронией по Эхо, с хорошим эффектом от CRT?

В гайдах насколько я помню опора на ширину QRS, клинику ХСН и низкую фракцию выброса. Насколько "выйграет" пациент от CRT в данной ситуации?

ИМТ 37, ожирение 2 степени, курит, вроде все.

Тест с 6-минутной ходьбой можно провести, но сам пациент ходит пешком по нескольку километров, одышки нет.

При расчете по шкалам MAGGIC и SHFM низкий риск.

Пока все, что вспомнил.

Есть ли клипы с ЭхоКГ? Какая динамика фракции выброса за последний год? Показаний к CRT при QRS<150 мс и отсутствии LBBB Pattern нет. Что касается ИКД, то при отсутствии данных о мутации Lamin A/C, его имплантация относится к классу рекомендаций IIb.

P.S. Я бы все-таки рассмотрел проведение МРТ сердца.