Вальсальва

Пациент 55 лет, мужчина. Во время таскания воды из родника появились боли за грудиной. Госпитализировали по скорой в кардиологический блок. Первое видео от 15.01.2018 записано на портативном Toshiba Viamo, второе видео на следующий день 16.01.2018 на Артиде. Супрастернальная позиция, дуга и нисходящая аорта. Есть ли тут расслаивающая аневризма нисходящей аорты за перешейком?

Может быть подвижный элемент бляшки. Но с учетом клиники (если только не ОКС) высокая вероятность диссекции. ЧП ЭХО-КГ под хорошей седацией (правда, участок достаточно проблемный для обзора). МРТ доступно? А клипы сердца есть? ЭКГ? Дуплекс БЦА?

Мне кажется, что МСКТ надо делать особо не откладывая. Даже если окажется, что расслоения нет.

Полностью согласен с Сергеем Александровичем. По клипам ни подтвердить, ни опровергнуть диссекцию нельзя, на мой взгляд, хотя что-то там подозрительное болтается. Поэтому если подозрение такое имеется, то делать КТ или ЧПЭхоКГ (что доступнее).

по этим клипам трудно определить.
у меня такой вопрос коллегам , как отличить истинный просвет от ложного при острой диссекции при ТЕЕ? при хронической диссекции это возможно, а при острой?

EnginoevST писал(а): ↑

Вс янв 28, 2018 11:23 pm

по этим клипам трудно определить.
у меня такой вопрос коллегам , как отличить истинный просвет от ложного при острой диссекции при ТЕЕ? при хронической диссекции это возможно, а при острой?

контрастирование, истинный просвет заполняется первым плотно и быстро, ложный отсрочено

https://academic.oup.com/eurheartj/arti ... 472/417330

По остальному сердцу и ЭКГ ничего особенного.
На самом деле изначально было уже заключение КТ. Извините, что скрыл, хотел посмотреть, что скажут коллеги. Диагноз был и ЭхоКГ назначили для порядку. По второму клипу написал в заключении "вероятная расслаивающая аневризма нисходящей аорты". Потом сходил в рентген отделение и посмотрел картинки КТ. Очень впечатлило. Почувствовал себя работающим на ощупь полуслепым шаманом. Извините за качество снимков КТ, снимал с экрана телефоном, но, по сравнению с УЗИ видно хорошо. P.S. Родственники пациента ездили в Москву. Там сказали сначала привозите пациента через неделю, потом через три недели.

Если есть необходимость, могу имплантировать графт. Расслоение, как я понял, бессимпотмное в данный момент?

При любом подозрении на острый аортальный синдром необходимо провести КТ-аорты. Если нет КТ то конечно TEE.

P.S. Если нет возможности сделать КТ, то при подозрении на диссекцию тип B при фокусном УЗ-исследовании нужно обязательно смотреть брюшную аорту (дииссекцию в брюшном отделе всегда видно лучше на УЗИ).

Василий Алексеевич, так там КТ уже выложено.

Абугов писал(а): ↑

Пн янв 29, 2018 7:03 pm

Если есть необходимость, могу имплантировать графт. Расслоение, как я понял, бессимпотмное в данный момент?

Спасибо, Сергей Александрович.
Я тут не уследил, оказывается пациента уже на днях отправили к вам в РНЦХ.

Абугов писал(а): ↑

Вт янв 30, 2018 9:26 am

Василий Алексеевич, так там КТ уже выложено.

Не заметил фото с КТ.

Похоже, что диссекция распространяется на брюшную аорту...

Можно ли ссылку на "обезличенный" DICOM или попросить радиолога слайд с 3D-реконструкцией?!

Василий Алексеевич, там классический третий тип. Мне кажется, что больной уже добрался до нас. Картинка, вроде бы, знакомая. А что касается 3D, то это только для презентаций, клинического значения не имеет. Особенно при диссекциях.

Уверен, что, что Василий Алексеевич под 3D имел в виду не варианты VRT (объемный рендеринг), а обычные MPR - многоплоскостные реконструкции (в т.ч. индивидуально ориентированные), которые помимо аксиальных сечений совершенно необходимы, чтобы корректно оценить и описать клинически важные особенности диссекции - уровень, распространение на ветви, состояние просветов, фенестрации и тд.
Что касается впечатлений коллеги эхокардиографиста: " посмотрел картинки КТ. Очень впечатлило. Почувствовал себя работающим на ощупь полуслепым шаманом".
Да, КТ сейчас стала золотым стандартом при остром аортальном синдроме. Но зачастую врачу, выполняющему ЭхоКГ, волей не волей приходится первому оценивать таких больных. А ЧпЭхоКГ по-прежнему остается достаточно эффективной. К тому же далеко не всем и не всегда можно сделать КТ с контрастом по cito! А без контрастирования КТ оценка острого аортального синдрома - тоже потемки.

Я уверен, что Василий Алексеевич сможет прекрасно отбиться от мои гнусных нападок . Что касается звука, то для установления факта расслоения, это несомненно метод номер один. К сожалению, оперировать расслоения по этим данным невозможно. Пока еще КТ практически единственный верифицирующий метод.