Вальсальва

Женщина 37 лет, нормостеник, обратилась на прием с жалобами на "сердцебиение"и одышку при подъеме на 2 этаж по лестнице. Из анамнеза известно, что жалобы появились после месячной поездки на отдых в одну из стран Юго-Восточной Азии...

Вопросы:

Диф. диагностический ряд?
Диагностическая и лечебная тактика?

P.S. Дополнительный вопрос для желающих на выходных поломать голову: какой простой тест (который можно легко провести на амбулаторном приеме) позволяет заподозрить наличие у пациентов данной патологии?

Pyankov Vasily писал(а): ↑

Сб янв 20, 2018 7:51 pm

P.S. Дополнительный вопрос для желающих на выходных поломать голову: какой простой тест (который можно легко провести на амбулаторном приеме) позволяет заподозрить наличие у пациентов данной патологии

Болезнь Шагаса? (Только вот Азия немного не укладывается).Микроскопия толстой капли.

...паразиты, инфекция?! Только не знаю, бывает ли такое расширение сердца при малярии или гепатите А...

Юго-Восточная Азия больше ассоциируется с болезнью бери-бери, чем с Чагасом, но вряд ли она там голодала Да и кардиомиопатия при болезни Чагаса развивается в отдаленный период. Может быть просто совпадение по времени? Или в Латинскую Америку она ездила несколько лет назад?

при лихорадке Денге и еще нескольких эндемичных инфекциях тоже бывают миокардиты) А верхушку можно получше показать?

Учитывая возраст, полную блокаду левой ножки п. Гиса, отсутствие анамнеза, поездка в отпуск считаю просто провоцирующим моментом: у пациентки ИДКМП? а лечение- Ресинхронизирующая терапия, 3-х камерный кардиостимулятор.... При данной патологии ЭКГ пациентки имеет "свою специфику" QRS-0.146, а были случаи до 0,19 плюс "специфические грудные отведения" - коллеги с большим опытом, после расшифровки ЭКГ приводят "за руки" на ЭхоКГ уже с подозрением на данную патологию.
А тест- может быть Проба с 6-минутной ходьбой?

Жалоб на здоровье до поездки у пациентки не было. На самом деле это не первое ЭхоКГ. Первое выполняли за месяц до этого. Фракция выброса ЛЖ тогда была 21%. Было назначено стандартное медикаментозное лечение СН (ИАПФ, бета-блокаторы, спиронолактон) в начальных дозировках. Кардиологи настаивали на имплантации CRT-D...

К эндемичным районам заболевание пациентки никакого отношения не имеет. Такие изменения в сердце могли возникнуть при путешествии в любую другую страну и вообще без путешествий, как обычно и бывает.

Василий Алексеевич, большое спасибо ВАМ за интригующую задачку..... Вы как и как Уважаемый Александр Анатольевич загружаете нас логическими задачами. Спасибо большое, а про какой же тест ВЫ имели ввиду на амбулаторном этапе?

Василий Алексеевич, а ваши кардиологи, когда настаивали на CRT, ориентировались на ЭхоКГ критерии диссинхронии и предикторы эффективности кардиоресинхронизирующей терапии? или было достаточно ЭКГ критериев и клиники?

Кардиологи наверно начитались переводов европейских и американских гадов на сайте РКО, поэтому и рекомендовали CRT-D. Какой диф.диагностический ряд предложите? Нужна ли здесь мультимодальная визуализация и какая?

P. S. Тестирование пациентки на амбулаторном приёме я провел сразу после сбора анамнеза. Сразу сообщаю, что семейный анамнез не отягощен. О чем бы Вы спросили у пациентки, после того как она сообщила, что жалобы появились после поездки в экзотическую страну.

Кардиомиопатия вызвана употреблением Cocaine.?

Помимо озвученных выше версий и саркоидоз, и гемохроматоз тоже исключать стоит. Мультимодальная визуализация желательна - КТ ОГК, МРТ сердца

А она не в интересной ситуации?

при интересной ситуации кардиомиопатии развиваются обычно уже в 3 триместре и амбулаторные тесты для диагностики "причины" на таком сроке обычно не нужны )