• Администратор
Дорогие участники форума! Рады сообщить, что мы переехали на новый хостинг и на новую версию программного обеспечения!
Узнать о новых возможностях форума и оставить свои замечания можно в этой теме: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=3074

Кроме того, некоторые участники форума начали составлять новый указатель случаев взамен утраченного. См. здесь: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=2690
Сам указатель (рабочая версия) см. здесь: http://drokhotin.pythonanywhere.com/valsalvaindex

Re: Простая задачка по ультразвуковой ангиологии 3

и ангиология
Ответить
Pyankov Vasily
Сообщения: 3613
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Простая задачка по ультразвуковой ангиологии 3

Сообщение Pyankov Vasily » Вт окт 31, 2017 1:47 am

60 летнему злостному курильщику после осмотра терапевта выполнено дуплексное УЗИ сосудов?!

Вопросы для начинающих специалистов:

1. Причина по которой терапевт направил пациента на дуплексное УЗИ сосудов?
2. Диагноз?
3. Что еще нужно посмотреть?
4. Лечебная тактика?
Безымянный.jpg
Безымянный.jpg (67.49 КБ) 752 просмотра
Безымянный 2.jpg
Безымянный 2.jpg (65.99 КБ) 752 просмотра
Пьянков Василий Алексеевич

Igor
Сообщения: 379
Зарегистрирован: Вт июн 19, 2007 11:50 pm
Откуда: Новосибирск.Клиника ГУ НИИ физиологии СО РАМН

Re: Простая задачка по ультразвуковой ангиологии 3

Сообщение Igor » Вт окт 31, 2017 5:34 am

Vertebral subclavian steal syndrome.
С уважением, д-р Шевченко.

Pyankov Vasily
Сообщения: 3613
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Простая задачка по ультразвуковой ангиологии 3

Сообщение Pyankov Vasily » Вт окт 31, 2017 12:34 pm

Диагноз конечно сам напрашивается, но я бы хотел, чтобы молодые коллеги ответили на конкретные вопросы?

1. Причина по которой терапевт направил пациента на дуплексное УЗИ сосудов?
2. Диагноз?
3. Что еще нужно посмотреть?
4. Лечебная тактика?
Пьянков Василий Алексеевич

TAV
Сообщения: 89
Зарегистрирован: Пн мар 14, 2016 2:10 pm
Откуда: Омск. ГКПЦ

Re: Простая задачка по ультразвуковой ангиологии 3

Сообщение TAV » Пт ноя 03, 2017 8:34 pm

Василий Алексеевич, а ответ будет? Это стил синдром слева? Это показания к операции стентирования при стенозе и имплантации в оса при окклюзии? Может терапевт шум услышал стеноза при аускультации?
Третьякова Анна

Alexey Gritchin
Сообщения: 105
Зарегистрирован: Чт май 05, 2011 4:22 pm
Откуда: Киров

Re: Простая задачка по ультразвуковой ангиологии 3

Сообщение Alexey Gritchin » Пт ноя 03, 2017 11:46 pm

TAV писал(а):
Пт ноя 03, 2017 8:34 pm
Василий Алексеевич, а ответ будет? Это стил синдром слева? Это показания к операции стентирования при стенозе и имплантации в оса при окклюзии? Может терапевт шум услышал стеноза при аускультации?
Мне кажется стенотический шум на ПкА выявляется крайне нечасто, т.к. терапевты (как и другие доктора) редко проводят аускультацию магистральных артерий. Основной настораживающий симптом в таких случаях- разное давление на руках (разница более 20 мм рт ст) или же отсуствие пульсации на лучевой артерии. (Интересно, что по совпадению у меня как раз сегодня была подобная пожилая пациентка, правда уже с выставленным диагнозом - пришла за "свежим" узи перед операцией).

Pyankov Vasily
Сообщения: 3613
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Простая задачка по ультразвуковой ангиологии 3

Сообщение Pyankov Vasily » Вт ноя 07, 2017 2:47 pm

1. Конечно терапевт выявил "отсутствие" пульса на левой руке и разницу в АД на руках.

2. Оценка устья и первого сегмента левой подключичной артерии с помощью ультразвука затруднена, поэтому нужна мультимодальная визуализация (КТ предпочтительнее чем МРТ).

3. Пациент бессимптомный (нет признаков ишемии головного мозга и левой верхней конечности, в том числе и при физической нагрузке), поэтому было назначено только оптимальное медикаментозное лечение (гипотензивная терапия, аспирин, статин). Пациент также был включен в программу отказа от курения.
стил 2.jpg
Ретроградный кровоток в сегменте V2 левой ПА
стил 2.jpg (63.97 КБ) 545 просмотров
стил 3.jpg
Антеградный кровоток в сегменте V2 правой ПА
стил 3.jpg (75.91 КБ) 545 просмотров
Стил 4.jpg
Коллатеральный кровоток в левой плечевой артерии
Стил 4.jpg (64.59 КБ) 545 просмотров
Стил 5.jpg
Кровоток в 1-м сегменте левой подключичной артерии
Стил 5.jpg (117.17 КБ) 545 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2060
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Простая задачка по ультразвуковой ангиологии 3

Сообщение Andrey Bushmelev » Вт ноя 07, 2017 9:23 pm

Ну, уж если "почудить", то помотрел бы кровоток по левой вн. грудной артерии и ПА V4 и ОА...
Андрей Семёнович Бушмелев

Pyankov Vasily
Сообщения: 3613
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Простая задачка по ультразвуковой ангиологии 3

Сообщение Pyankov Vasily » Ср ноя 08, 2017 12:51 am

Andrey Bushmelev писал(а):
Вт ноя 07, 2017 9:23 pm
Ну, уж если "почудить", то помотрел бы кровоток по левой вн. грудной артерии и ПА V4 и ОА...
Вот это уже называется экспертный уровень исследования!

P.S. Андрей Семенович как раз и является одним из таких экспертов!
Пьянков Василий Алексеевич

Николай Некрасов
Сообщения: 12
Зарегистрирован: Сб фев 13, 2016 12:43 am

Re: Простая задачка по ультразвуковой ангиологии 3

Сообщение Николай Некрасов » Чт ноя 23, 2017 7:03 pm

Здравствуйте, коллеги.
Я бы немного уточнил. Это полный стил синдром. Посчитать бы объемную скорость кровотока по обеим ПА.
По спектру в ПкА кровоток усилен, там вероятно критический стеноз (субокклюзия) более 90%.

Pyankov Vasily
Сообщения: 3613
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Простая задачка по ультразвуковой ангиологии 3

Сообщение Pyankov Vasily » Пт ноя 24, 2017 1:56 am

Николай Некрасов писал(а):
Чт ноя 23, 2017 7:03 pm
Здравствуйте, коллеги.
Я бы немного уточнил. Это полный стил синдром. Посчитать бы объемную скорость кровотока по обеим ПА.
По спектру в ПкА кровоток усилен, там вероятно критический стеноз (субокклюзия) более 90%.
Уважаемый Николай!

Эта задачка для интернов и начинающих врачей. На Вальсальве неоднократно приводились случаи с подробным разбором данной патологии. Некоторые эксперты к "подключичному стил синдрому" относят только случаи сопровождающиеся церебральной ишемией. У бессимптомных пациентов грамотнее говорить о "подключичном стил феномене". Классификация подключичного стил синдрома тоже хорошо известна, хотя она не общеупотребляемая, так как основное значение имеет именно наличие или отсутствие клинической симптоматики:

Severity is classified into three stages or grades:

Grade I (pre-subclavian steal): reduced antegrade vertebral flow,
Grade II (intermittent/partial/latent): alternating flow – antegrade flow in the diastolic phase and retrograde flow in the systolic phase,
Stage III (permanent/advanced): permanent retrograde vertebral flow.

Подсчет объемной скорости кровотока по ПА никакого клинического значения в данном случае не имеет.

Спектральные характеристики гемодинамически значимого стеноза ПкА хорошо известны, но мы живем в эпоху мультимодальной визуализации и для уточнения степени стеноза ПкА есть КТ и "золотой стандарт" - ангиография (впрочем ее выполнение необходимо обычно только при эндоваскулярных процедурах).

Изображение


P.S. Вальсальва - это профессиональный форум. Здесь принято ссылаться на научные литературные источники желательно с указанием LEVEL OF EVIDENCE. Expert Opinion тоже очень важно, особенно если это международные эксперты. На "отечественных экспертов" лучше не ссылаться, так как я прекрасно помню времена когда дуплекс сосудов в Москве выполняли всего 10-15 человек и нынешнюю профессуру видел еще молодыми ординаторами и аспирантами.

Исторические ссылки:

1. Contorni L. Il Circolo collaterals vertebro-vertebral nella obliterazione dell’arteria subclavian all sua origine. Minerva Chira. 1960;15:268–71.
2. Reivich M, Holling HE, Roberts B, et al. Reversal of blood flow through the vertebral artery and its effect on cerebral circulation. N Engl J Med. 1961;265:878–85. [PubMed]
3. Fisher CM. New vascular syndrome, “subclavian steal. N Engl J Med. 1961;265:912–13.
Пьянков Василий Алексеевич

Николай Некрасов
Сообщения: 12
Зарегистрирован: Сб фев 13, 2016 12:43 am

Re: Простая задачка по ультразвуковой ангиологии 3

Сообщение Николай Некрасов » Сб ноя 25, 2017 12:31 am

Pyankov Vasily писал(а):
Пт ноя 24, 2017 1:56 am
Николай Некрасов писал(а):
Чт ноя 23, 2017 7:03 pm
Здравствуйте, коллеги.
Я бы немного уточнил. Это полный стил синдром. Посчитать бы объемную скорость кровотока по обеим ПА.
По спектру в ПкА кровоток усилен, там вероятно критический стеноз (субокклюзия) более 90%.
Уважаемый Николай!

Эта задачка для интернов и начинающих врачей. На Вальсальве неоднократно приводились случаи с подробным разбором данной патологии. Некоторые эксперты к "подключичному стил синдрому" относят только случаи сопровождающиеся церебральной ишемией. У бессимптомных пациентов грамотнее говорить о "подключичном стил феномене". Классификация подключичного стил синдрома тоже хорошо известна, хотя она не общеупотребляемая, так как основное значение имеет именно наличие или отсутствие клинической симптоматики:

Severity is classified into three stages or grades:

Grade I (pre-subclavian steal): reduced antegrade vertebral flow,
Grade II (intermittent/partial/latent): alternating flow – antegrade flow in the diastolic phase and retrograde flow in the systolic phase,
Stage III (permanent/advanced): permanent retrograde vertebral flow.

Подсчет объемной скорости кровотока по ПА никакого клинического значения в данном случае не имеет.

Спектральные характеристики гемодинамически значимого стеноза ПкА хорошо известны, но мы живем в эпоху мультимодальной визуализации и для уточнения степени стеноза ПкА есть КТ и "золотой стандарт" - ангиография (впрочем ее выполнение необходимо обычно только при эндоваскулярных процедурах).

Изображение


P.S. Вальсальва - это профессиональный форум. Здесь принято ссылаться на научные литературные источники желательно с указанием LEVEL OF EVIDENCE. Expert Opinion тоже очень важно, особенно если это международные эксперты. На "отечественных экспертов" лучше не ссылаться, так как я прекрасно помню времена когда дуплекс сосудов в Москве выполняли всего 10-15 человек и нынешнюю профессуру видел еще молодыми ординаторами и аспирантами.

Исторические ссылки:

1. Contorni L. Il Circolo collaterals vertebro-vertebral nella obliterazione dell’arteria subclavian all sua origine. Minerva Chira. 1960;15:268–71.
2. Reivich M, Holling HE, Roberts B, et al. Reversal of blood flow through the vertebral artery and its effect on cerebral circulation. N Engl J Med. 1961;265:878–85. [PubMed]
3. Fisher CM. New vascular syndrome, “subclavian steal. N Engl J Med. 1961;265:912–13.
Уважаемый, Василий Алексеевич!
Не совсем понятен ваш комментарий (замечание?) в мой адрес.

«Эта задачка для интернов и начинающих врачей».
То есть мне комментарий оставлять воспрещается? А может я самый, что ни на есть дилетант в ультразвуковой ангиологии?!
Своим комментарием я всего лишь сделал небольшое дополнение. И подумать не мог, что на эту простецкую ремарку нужно приводить ссылки! И потом, это же ни какая-то новая редкая мысль, которая требует первоисточников, просто в данном обсуждении об этом не было упомянуто, вот и решил добавить.

«У бессимптомных пациентов грамотнее говорить о «подключичном стил феномене».
Если все-таки абстрагироваться от клиники, то в заключении ДС БЦА мы же пишем тип данного патологического состояния – латентный, переходный, полный.

«Спектральные характеристики гемодинамически значимого стеноза хорошо известны…. Для уточнения степени стеноза ПкА есть КТ…ангиография…».
Я озвучил лишь предположении о состояния устья ПкА на основании представленного СДСЧ. С практической же точки зрения это, действительно, большого значения не имеет. То есть, если предполагается эндоваскулярное вмешательство, то там уже в помощь идут Вами названные методы диагностики.

«P.S. Вальсальва – это профессиональный форум и т.д.».
Я в курсе.
П.С. Очень неприятно было читать Ваш комментарий. Это напомнило фразеологизм: да куда ты со свиным рылом да в калашный ряд!

Pyankov Vasily
Сообщения: 3613
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Простая задачка по ультразвуковой ангиологии 3

Сообщение Pyankov Vasily » Сб ноя 25, 2017 2:18 am

Уважаемый Николай! Я не хотел Вас обидеть. Просто ежедневно сталкиваясь с безграмотными заключениями очень хочется аргументированных четких ответов на поставленные вопросы. Но это мой субъективный взгляд клинициста и педагога. Извините ещё раз если мой пост Вам показался нетактичным.
Пьянков Василий Алексеевич

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 5 гостей