• Администратор
Дорогие участники форума! Рады сообщить, что мы переехали на новый хостинг и на новую версию программного обеспечения!
Узнать о новых возможностях форума и оставить свои замечания можно в этой теме: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=3074

Кроме того, некоторые участники форума начали составлять новый указатель случаев взамен утраченного. См. здесь: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=2690
Сам указатель (рабочая версия) см. здесь: http://drokhotin.pythonanywhere.com/valsalvaindex

ЭКГ-загадка

и ангиология
Ответить
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3434
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

ЭКГ-загадка

Сообщение AOkhotin » Чт окт 05, 2017 4:40 pm

Женщина 60 лет, страдает мерцательной аритмией, артериальной гипертонией. Жалоб нет. Получает метопролол 50 мг/сут, варфарин, периндоприл 10 мг/сут, индапамид.
Как интерпретировать такую ЭКГ?
ul1.jpg
ul1.jpg (302.97 КБ) 1134 просмотра
Версия в более хорошем разрешении:
22180003_1117420845062037_3399972060723643632_o.jpg
(588.85 КБ) 0 скачиваний
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

mila474
Сообщения: 189
Зарегистрирован: Вс апр 18, 2010 5:37 pm
Откуда: Саратов ГУЗ "Саратовская городская клиническая больница №9"
Контактная информация:

Re: ЭКГ-загадка

Сообщение mila474 » Чт окт 05, 2017 5:39 pm

Возможно: Атриовентрикулярная блокада II степени тип I с периодикой Венкебаха или Мобитца I
Евгений Лютков

Надежда Бредихина
Сообщения: 129
Зарегистрирован: Пт апр 25, 2014 12:24 am

Re: ЭКГ-загадка

Сообщение Надежда Бредихина » Чт окт 05, 2017 5:58 pm

мне тоже так кажется....(AV-блокада 2 степени с периодикой Самойлова)
Бредихина

Надежда Бредихина
Сообщения: 129
Зарегистрирован: Пт апр 25, 2014 12:24 am

Re: ЭКГ-загадка

Сообщение Надежда Бредихина » Чт окт 05, 2017 7:36 pm

Единственное, что смущает. Такие простые задачи Артемий Охотин обычно не выкладывает. Наверное есть подвох.
Бредихина

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3434
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: ЭКГ-загадка

Сообщение AOkhotin » Пт окт 06, 2017 3:31 pm

Да, мне ЭКГ, действительно, не кажется совсем тривиальной. На АВ-блокаду 2-й ст. Мобитц 1 очень похоже, есть явная периодика Венкебаха с постепенным укорочением RR и удлинением PQ. Но не видно непроведшегося зубца P там, где ожидается. Такое бывает, когда он накладывается на зубец T, но, во-первых, он не должен попадать прямо на него, а во-вторых, он довольно остренький и должен был бы быть заметен. Поэтому я думаю, что это СА-блокада, а не АВ-блокада, которая тоже имеет правой на периодику Венкебаха и прогрессивное укорочение RR. Хотя если предположить, что синусовый узел работает в постоянном ритме, то укорочение RR в больше мере обусловлено частотно-зависимой АВ-блокадой 1-й степени: интервал PQ после паузы короткий, а затем длинный, но постоянно длинный. Вот лестничная диаграмма для такой интерпретации:
Вложения
ecg.png
ecg.png (1.18 МБ) 1044 просмотра
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

mila474
Сообщения: 189
Зарегистрирован: Вс апр 18, 2010 5:37 pm
Откуда: Саратов ГУЗ "Саратовская городская клиническая больница №9"
Контактная информация:

Re: ЭКГ-загадка

Сообщение mila474 » Пт окт 06, 2017 3:57 pm

У меня первая мысль была тоже что это действительно СА - блокада с периодикой, но уж слишком все Кратно. Чтобы доказать правоту надо сделать ЧПЭКГ! Вот если там не будет зубца Р, тогда это СА. А пока 50/50 СА_АВ.............. Или хотя бы дыхательную пробу расширить интервалы. (Только зачем и для чего?)
Евгений Лютков

Дато Бикбаев
Сообщения: 275
Зарегистрирован: Пн мар 02, 2015 7:43 pm
Откуда: Исянгуловская ЦРБ Башкирия

Re: ЭКГ-загадка

Сообщение Дато Бикбаев » Пт окт 06, 2017 8:12 pm

Наверное есть смысл сделать ХМ-ЭКГ для уточнения ритма и возможно будут показания для ЭКС хоть и жалоб особых нет, думаю холтер нужен, эпизоды внезапных головокружений, редкие обмороки пациенты могут и не упоминать даже если они у них есть.
Я за АВ блокаду.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3434
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: ЭКГ-загадка

Сообщение AOkhotin » Пт окт 06, 2017 8:50 pm

Жалоб нет, значит нет и показаний к ЭКС, даже если на холтере будут паузы.
Что касается, АВ-блокады, то тут ее все-таки нет: нет зубцов P без QRS.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

mila474
Сообщения: 189
Зарегистрирован: Вс апр 18, 2010 5:37 pm
Откуда: Саратов ГУЗ "Саратовская городская клиническая больница №9"
Контактная информация:

Re: ЭКГ-загадка

Сообщение mila474 » Пт окт 06, 2017 10:30 pm

Зубец P, за которым не следует комплекс QRS через АВ-узел, находящийся в периоде рефрактерности не проводится. Зубец P наслаивается на зубец T, и распознать его трудно; в этих случаях отсутствие комплекса PQRS можно ошибочно принять за синоатриальную блокаду или остановку синусового узла.
Евгений Лютков

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3434
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: ЭКГ-загадка

Сообщение AOkhotin » Сб окт 07, 2017 11:16 am

Еще раз все пересмотрел, подумал и пришел к выводу, что это вообще не Венкебах. А вот, что -- оставляю коллегам возможность подумать (потом расскажу свою версию).
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Надежда Бредихина
Сообщения: 129
Зарегистрирован: Пт апр 25, 2014 12:24 am

Re: ЭКГ-загадка

Сообщение Надежда Бредихина » Сб окт 07, 2017 4:53 pm

АV диссоциация? Все интервалы РР одинаковые. Закономерность интервалов RR тоже есть, но не пойму как её объяснить..
Бредихина

mila474
Сообщения: 189
Зарегистрирован: Вс апр 18, 2010 5:37 pm
Откуда: Саратов ГУЗ "Саратовская городская клиническая больница №9"
Контактная информация:

Re: ЭКГ-загадка

Сообщение mila474 » Сб окт 07, 2017 6:22 pm

Вероятна АВ - диссоциация с интерференцией - частота сокращений предсердий и желудочков совпадает и имеется частичное проведение возбуждения с предсердий на желудочки. В таком случае на ЭКГ наблюдается наложение (интерференция) двух ритмов – синусового и атриовентрикулярного.
Евгений Лютков

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3434
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: ЭКГ-загадка

Сообщение AOkhotin » Вс окт 08, 2017 6:36 pm

Внешне ЭКГ очень напоминает АВ-блокаду 2-й ст. типа Мобитц 1: периоды Венкебаха, удлинение интервала PQ, выпадение комплекса QRS. Но как известно, инерпретация ритма всегда начинается с поиска зубцов P. Именно отсутствие P на ожидаемых местах (между двумя P, которые провелись на желудочки) заставляет искать альтернативное объяснение.
wherearePs.png
wherearePs.png (726 КБ) 878 просмотров
Зубцы P могут накладываться на Т и быть незаметными, но тут зубцы Т плоские, а зубцы P остренькие, и зубец Т при наложении такого P должен был бы отличаться от зубцов T в первом комплексе группы, где P не накладывается на T. Если предположить, что зубцы P отсутствуют, то версия СА-блокады кажется мне наиболее убедительной (как я сначала и думал, см. мой первый "ответ").
Но зубцы P не отсутствуют, они хорошо видны сразу после комплекса QRS в виде псевдозубца r' в V1 в последнем комплексе каждой группы:
p-found.png
p-found.png (738.87 КБ) 878 просмотров
Можно предположить, что это ранняя предсердная экстрасистола, блокированная в АВ-узле и поэтому не сопровождающаяся комплексом QRS. Но тогда ожидалась бы неполная компенсаторная пауза, равная сумме интервала сцепления и базового интервала PP. Но мы видим, что компенсаторная пауза полная, она равна двум интервалам PP. Значит разряжения СА-узла не происходит. Расположение зубца P наводит на мысль, что это ретроградный зубец P, обусловленный двойной физиологией АВ-узла: такие зубцы P в виде псевдозубца r' очень часто бывают видны при АВ-узловой реципрокной тахикардии. В таком случае мы имеем ретроградное проведение на предсердия с ретроградной (а затем и антеградной) СА-блокадой. Вот соответствующая лестничная диаграмма:
ladderlow.png
ladderlow.png (168.19 КБ) 878 просмотров
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 5 гостей