ЭКГ №4

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Делать ли тромболизис?

Сообщение AOkhotin »

Размещаю ЭхоКГ:
Четырехкамерная позиция
Двухкамерная позиция

Итак, имеем больного с болями в груди и изменениями на ЭКГ ("неспецифическими нарушениями внутрижелудочковой проводимости"). Определять ферменты и тропонины смысла нет -- прошло всего 3 часа и даже если они будут отрицательными, это не исключает острый инфаркт миокарда.

В отличие от определения уровня ферментов, экстренная эхокардиография на мой взгляд совершенно резонное предложение. Чего мы ждем и как от результатов ЭхоКГ изменятся наши действия? Если выраженных нарушений сократимости нет, делать тромболизис смысла нет (инфаркт если и есть, скорее всего будет небольшим). Наоборот, если нарушения сократимости очень выраженные и старые (ишемическая кардиомиопатия), то мы перестаем удивляться нарушениям внутрижелудочковой проводимости и тромболизис опять же не делаем.
Здесь мы имеем третий вариант: отмечается большущая зона акинезии, но миокард при этом не истончен и не уплотнен, а левый желудочек не деформирован (не "ремоделирован"). Это похоже не на старые рубцы, а на острую ишемию.

Итак, потеряли 10 мин на ЭхоКГ. Теперь имеем неясную (но противную) ЭКГ, огромную зону миокарда под угрозой и тот же вопрос: делать ли тромболизис?

Мнение Михаила Юрьевича понятно и кажется мне вполне обоснованным. Интересно мнение других участников.

Открыл голосование: http://valsalva.ru/viewtopic.php?t=319
Голосование анонимно, но здесь можно обосновать свой ответ.

Да, кстати было бы интересно услышать мнения по назначениям (антиагреганты, антикоагулянты, b-блокаторы, и и т. д. и т. п. с дозами). Как такой больной будет вестись в Вашей клинике?
(АД при поступлении 160/100 мм рт. ст.)
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
birdname
Сообщения: 76
Зарегистрирован: Пн апр 02, 2007 12:26 am
Откуда: Москва

Сообщение birdname »

В целом я присоединяюсь к Михаилу Юрьевичу. Как бы я ни любила растягивать показания к ТЛТ :wink: , но тут их скорее нет. Разве что обозвать это безобразие предположительно новой БЛНПГ, хотя это будет довольно спорным утверждением. Так что вывод - считать ОКС без подъема сегмента ST, лечить соответственно, включая раннюю инвазивную тактику.
В условиях нашей чудо-больнички пациент получал бы причитающийся ему наркотик, аспирин, плавикс (нагрузочная доза 300 мг - больше жадно :roll:), нитраты в/в, НФГ туда же (но без контроля АЧТВ :evil: :twisted: ), бета-блокаторы (анаприлин 40-80 мг/сутки или метопролол 50-100 мг/сутки в зависимости от врача), ИАПФ (ко-ренитек или моноприл чаще всего, если сочтут гемодинамику нестабильной, тогда капотен), просроченный халявный лескол 80 мг/сутки, наверно еще актрапид п/к. Поскольку объем зоны нарушенной сократимости впечатляет, лично я бы постаралась вылезти из штанов, но пристроить на PCI (бывает, удается).
Но. Я очень хорошо понимаю тех, кому в условиях недоступности cath lab захочется сделать здесь ТЛТ. Возможно, это тоже выход. Особенно, от отчаяния.
С уважением,
Ольга Соколова
Alexeev Denis
Сообщения: 134
Зарегистрирован: Чт мар 22, 2007 11:45 pm
Откуда: РФ, Тверь

Сообщение Alexeev Denis »

В реальности мы от выбора избавлены - тромболитиков в отделении нет:(
На ЭКГ вижу блокаду передней ветви левой ноги. Рубцовые изменения по передней стенке - кушки и отсутствие прироста R, а высокий R в V2 заставляет задуматься о базальных отделах. Но по Эхо там вроде чисто, я так понял. Клиника и подъемы ST в грудных есть, поэтому формально можем начинать ТЛТ. Голосую за.
Кира
Сообщения: 362
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Сообщение Кира »

Честно говоря, я тоже думаю, что при инфаркте годичной давности был бы в области верхушки не акинез, а дискинез или, еще вероятнее, хорошая аневризма. В перспективе у такого больного значительное снижение ФВ с развитием CHF. На cath lab, как я понимаю, можно не рассчитывать. Поэтому я скорее за ТЛТ.
Предлагаю другую голосовалку:"Проводил ли доктор Охотин тромболизис данному пациенту? Делайте ставки, господа" (шутка, смайлики не люблю).
С уважением, Кира.
MGilarov
Сообщения: 441
Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 8:10 pm
Откуда: Москва, ММА им. И.М. Сеченова

Re: Делать ли тромболизис?

Сообщение MGilarov »

AOkhotin писал(а): Здесь мы имеем третий вариант: отмечается большущая зона акинезии, но миокард при этом не истончен и не уплотнен, а левый желудочек не деформирован (не "ремоделирован"). Это похоже не на старые рубцы, а на острую ишемию.
Это возможно, но не обязательно. Инфаркт без Q тоже может давать значительные нарушения локальной кинетики.
Что касается лечения, то у нас это был бы аспирин 250 мг сразу, далее по 100, клопидогрель 300 мг сразу далее по 75, эноксапарин 1 мг/кг*2 р/сут или фондапаринукс (есть немного), метопролол тартрат 50-75 мг/сут, эналаприл 5-10 мг/сут, симвастатин 40 мг/сут (мало его), нитраты в/в, наркотик для обезболивания.
С уважением,
Гиляров Михаил Юрьевич
Michael Maysky
Сообщения: 752
Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
Откуда: Boston

Сообщение Michael Maysky »

Коллеги,
Меня очень впечатлили эхограммы. В особенности - то, что зона акинеза превышает обычное распространение LAD, и потому напрашиваются мысли о некоронарных делах, особенно о Takotsubo cardiomyopathy. Как были дела у пациента с нервами перед приступом болей? Особого стресса не было?

В остальном обсуждении участвовать не могу, так как слишком много секретов знаю от Максима Александровича... Но вот эхо до сих пор не видел.
С уважением,
Михаил Викторович Майский
dmblok
Сообщения: 395
Зарегистрирован: Сб апр 07, 2007 5:03 pm

Сообщение dmblok »

Alexeev Denis писал(а):В реальности мы от выбора избавлены - тромболитиков в отделении нет:(
На ЭКГ вижу блокаду передней ветви левой ноги. Рубцовые изменения по передней стенке - кушки и отсутствие прироста R, а высокий R в V2 заставляет задуматься о базальных отделах. Но по Эхо там вроде чисто, я так понял. Клиника и подъемы ST в грудных есть, поэтому формально можем начинать ТЛТ. Голосую за.
Начсет подъемов ST весьма спорно. Очевидных критериев для проведения ТЛТ нет. Нам приходилось вводить тромболитик у больного без четких ЭКГ- критериев, когда мы были полностью уверены, что имеет место ОКС и картина развития инфаркта сопровождалась критической НК с гипотензией.
Вообще не надо, как мне кажется, драматизировать необоснованное проведение ТЛТ - это нередкость и в большинстве случаев не ведет к каким-либо печальным последствиям.
В данной ситуации, конечно, разбор случая затруднен ввиду того, что мы больного не видели и не допрашивали самостоятельно.
Мое мнение: если врач уверен, что речь идет о свежем ишемическом повреждении и представленная на ЭХО-зона кажется ему следствием этого повреждения, введение тромболитика не будет грубой ошибкой.
Если есть сомнения в вышесказанном или есть минимальные противопоказания следует вести больного, как рекомендовал М.Ю. Гиляров.

PS Кстати стреплаза появилась на московской 03. Коллегам из Твери можем подарить пару доз.
Igor
Сообщения: 385
Зарегистрирован: Вт июн 19, 2007 11:50 pm
Откуда: Новосибирск.Клиника ГУ НИИ физиологии СО РАМН

Сообщение Igor »

Michael Maysky писал(а): зона акинеза превышает обычное распространение LAD, и потому напрашиваются мысли о некоронарных делах, особенно о Takotsubo cardiomyopathy. .
Очень близко к истине(имхо).И зона акинеза почти тотальная, но миокардик не истончён.Вероятно прцесс начался недавно,но вот коронарного ли он генеза? А сколько КДР? Да и свеженькую ЭКГ динамику не помешало бы.А ТЛТ всё таки прикрыться надо, хотя......
С уважением, д-р Шевченко.
Максим Осипов
Сообщения: 1028
Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
Откуда: Таруса, Москва

Сообщение Максим Осипов »

Igor писал(а):Да и свеженькую ЭКГ динамику не помешало бы.
Вот ЭКГ через 120 мин после первой:

Изображение
dmblok
Сообщения: 395
Зарегистрирован: Сб апр 07, 2007 5:03 pm

Сообщение dmblok »

Максим Осипов писал(а):
Igor писал(а):Да и свеженькую ЭКГ динамику не помешало бы.
Вот ЭКГ через 120 мин после первой:
Видимо все-таки тромболизис сделали :)

Скорее всего последует ЭХО-КГ, со значимым улучшением глобальной и локальной сократимости.
Igor
Сообщения: 385
Зарегистрирован: Вт июн 19, 2007 11:50 pm
Откуда: Новосибирск.Клиника ГУ НИИ физиологии СО РАМН

Сообщение Igor »

dmblok писал(а):[
Скорее всего последует ЭХО-КГ, со значимым улучшением глобальной и локальной сократимости.
Последует всё с точностью до наоборот.Эта картинка на ЭКГ скорее всего зависнет надолго.Вероятно развораачивается
дилятационная миокардиопатия ,с последующим формированием аневризмы.Бывает, что это происходит быстро.
С уважением, д-р Шевченко.
Максим Осипов
Сообщения: 1028
Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
Откуда: Таруса, Москва

Сообщение Максим Осипов »

А вот еще одна ЭКГ, это уже на следующий день:

Изображение
bridgit-x
Сообщения: 576
Зарегистрирован: Чт июн 07, 2007 7:18 pm

Сообщение bridgit-x »

Так смущающие "кушки" пропали, но появлось массивное субэндокардиальное повреждение с "провалами" R (все-таки распространенный передний), пока ,возможно, интрамуральный, с исходом в транс-.
Усугубилась блокада: к передне-верхней присоеденилась неполная правой ножки и удлинение интервала pq (дистальный тип). Угроза полной поперечной.

А вообще спасибо за интересный случай и удовольствие от просмотра. Даже если окажусь в интерпретации полной дурой, восторг от не тривиального случая огромный! :D
Igor
Сообщения: 385
Зарегистрирован: Вт июн 19, 2007 11:50 pm
Откуда: Новосибирск.Клиника ГУ НИИ физиологии СО РАМН

Re: Делать ли тромболизис?

Сообщение Igor »

AOkhotin писал(а):левый желудочек не деформирован (не "ремоделирован"). )

Апикальный сегмент ЛЖ "закруглён". ЭКГ-динамика потрясающая.
С уважением, д-р Шевченко.
Максим Осипов
Сообщения: 1028
Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
Откуда: Таруса, Москва

Сообщение Максим Осипов »

Странно, интервал QT никого особенно не взволновал...
Ответить