• Администратор
Дорогие участники форума! Рады сообщить, что мы переехали на новый хостинг и на новую версию программного обеспечения!
Узнать о новых возможностях форума и оставить свои замечания можно в этой теме: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=3074

Кроме того, некоторые участники форума начали составлять новый указатель случаев взамен утраченного. См. здесь: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=2690
Сам указатель (рабочая версия) см. здесь: http://drokhotin.pythonanywhere.com/valsalvaindex

Malpractice и артериальная гипертензия

и ангиология
Ответить
Кира
Сообщения: 323
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Malpractice и артериальная гипертензия

Сообщение Кира » Вс авг 13, 2017 6:24 pm

Довольно долго думала, но все-таки решила поделиться с коллегами этим случаем, банальным и удивительным одновременно. Банальность случая в том, что диагноз - далеко не экзотика. По последним данным, встречается он гораздо чаще, чем полагалось ранее, достигая 5-10% среди пациентов с артериальной гипертензией. Я могу вспомнить еще трех пациентов с подобной проблемой, наблюдающихся у меня. Но ни у одного из них диагноз не был настолько очевиден, настолько straightforward, и все же его верификация заняла 12 лет блуждания больной по врачам. Именно этим случай и удивителен.
Эхо в этот раз не будет, но без картинок все же не обойдется.

Итак, женщина 56 лет, в течение 12 лет высокие цифры АД, перепробованы многочисленные комбинации гипотензивных препаратов, ни на одной из которых АД не опускалось ниже 170/100 мм рт ст. На момент обращения ко мне получала леркамен 10 мг в сутки, теветен 600 мг в сутки, конкор и прадаксу. Из сопутствующих проблем: сахарный диабет 2 типа в течение 5 лет, на метформине, гиперлипидемия, без статинов, остеоартроз коленных суставов. Семейный анамнез: отец умер внезапно в возрасте 42 лет.
Осмотр: Тоны сердца аритмичные (практически irregularly irregular), шумов нет. АД - 210/120 мм рт ст, одинаковое на обеих руках. ЧСС - 68 в минуту. Каротидных шумов нет. Отеков, набухания шейных вен нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Абдоминальные сосудистые шумы не выслушиваются.
Вот такая сыпь на конечностях (больше на ногах).
Вложения
skin.jpg
skin.jpg (39.17 КБ) 462 просмотра
С уважением, Кира Далгатова.

Кира
Сообщения: 323
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Re: Malpractice и артериальная гипертензия

Сообщение Кира » Вс авг 13, 2017 6:32 pm

ЭКГ из карты выглядела так. Описана до меня как мерцание предсердий. А за год до этого на основании всего лишь аускультации больной был выставлен диагноз мерцания предсердий и назначен дабигатран. Который я, разумеется, сразу отменила.
Вложения
ECG-short.jpg
ECG-short.jpg (270.14 КБ) 408 просмотров
ECG.jpg
(162.35 КБ) 0 скачиваний
С уважением, Кира Далгатова.

Кира
Сообщения: 323
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Re: Malpractice и артериальная гипертензия

Сообщение Кира » Вс авг 13, 2017 6:36 pm

Да простят меня коллеги за лирическое отступление. Единственной жалобой пациентки во время визита ко мне были высокие цифры АД. Поразительно, насколько больная привыкла жить, не жалуясь на разнообразные неприятные, порою даже мучительные проявления своего заболевания.
Полистав карту и не найдя некоторых данных, я задала больной один единственный вопрос: "Вам когда-нибудь определяли калий?" На что пациентка ответила примерно следующее: "Калий у меня уже много лет низкий, последний раз в 2014 году был 2,4. А что, это важно? Никто на это не обращал внимания". Ну, и далее прицельный опрос выявил все, что действительно беспокоило пациентку уже много лет: сильная мышечная слабость, доходившая после назначенного однажды фуросемида до уровня "не могу пошевелиться", постоянные "перебои", мешавшие выполнять даже небольшую физическую нагрузку, жажда, полидипсия, полиурия и никтурия, которую пациентка описала как "ночью полный мочевой пузырь каждый час" с вытекающими нарушениями сна и сонливостью в течение дня.
Полагаю, что диагноз уважаемым коллегам уже ясен. Но отчего-то мысль о нем не пришла в головы многочисленных врачей, наблюдавших больную в течение 12 лет.
С уважением, Кира Далгатова.

Кира
Сообщения: 323
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Re: Malpractice и артериальная гипертензия

Сообщение Кира » Вс авг 13, 2017 6:40 pm

Кроме гипокалемии 2,1 ммоль/л, было выявлено снижение функции почек с СКФ 51 мл/мин/1,73 м2 (креатинин - 103 мкмоль/л), небольшое повышение печеночных трансаминаз; ренин - 3 ммЕ/мл, альдостерон - 131 пг/мл. Соотношение превысило 30, но альдостерон менее 150 ввел меня в замешательство, поскольку при такой клинической картине я ожидала значение существенно выше. Поскольку первый анализ выполнялся по страховке в той лаборатории, которую согласовала страховая, мы сразу отправили кровь на ренин и альдостерон повторно в другую лабораторию, платно, а сами начали лечение верошпироном не дожидаясь окончательного результата.
Учитывая длительное бесконтрольное употребление НПВС в анамнезе, гипокалемию и снижение скорости клубочковой фильтрации, решили исключить другие редкие причины гипокалемии, такие как интерстициальный нефрит и почечный канальцевый ацидоз.
Посмотрели газы крови (результат во вложении).
В суточной моче белка не выявлено.
Кальций повторно, а также магний, фосфор крови в норме. Суточная экскреция кальция, магния, фосфора в пределах нормы.
Другие анализы: общий холестерин - 7,4 ммоль/л, ЛПВП - 0,95 ммоль/л, ЛПНП - 5,02 ммоль/л, триглицериды - 2,48 ммоль/л.
СРБ, РФ, антинуклеарные антитела отрицательные (смотрели в связи с сыпью на коже, которую дерматологи расценили как васкулит).
Вложения
ABG.jpg
ABG.jpg (37.41 КБ) 461 просмотр
С уважением, Кира Далгатова.

Кира
Сообщения: 323
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Re: Malpractice и артериальная гипертензия

Сообщение Кира » Вс авг 13, 2017 6:46 pm

Результат повторного анализа на альдостерон-рениновое соотношение:
ренин - 0,9 мкМЕ/дл, альдостерон - 278 пг/мл (соотношение более 300 при переводе в рекомендуемые единицы).

МРТ надпочечников выявило диффузные изменения в обоих надпочечниках в виде неравномерного утолщения ножек, в левом надпочечнике образование 11*11*6 мм. (В который раз огромное спасибо Валентину Евгеньевичу Синицыну! ).
Вложения
se000_.jpg
se000_.jpg (87.98 КБ) 461 просмотр
se001_.jpg
se001_.jpg (92.39 КБ) 461 просмотр
se002.jpg
se002.jpg (48.96 КБ) 461 просмотр
se003.jpg
se003.jpg (60 КБ) 461 просмотр
se004.jpg
se004.jpg (49.84 КБ) 461 просмотр
С уважением, Кира Далгатова.

Кира
Сообщения: 323
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Re: Malpractice и артериальная гипертензия

Сообщение Кира » Вс авг 13, 2017 6:48 pm

...
Вложения
se005.jpg
se005.jpg (96.87 КБ) 461 просмотр
se006.jpg
se006.jpg (96.45 КБ) 461 просмотр
se007_.jpg
se007_.jpg (117.42 КБ) 461 просмотр
se008.jpg
se008.jpg (52.32 КБ) 461 просмотр
se009.jpg
se009.jpg (52.27 КБ) 461 просмотр
С уважением, Кира Далгатова.

Кира
Сообщения: 323
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Re: Malpractice и артериальная гипертензия

Сообщение Кира » Вс авг 13, 2017 6:52 pm

Лечение. Я планировала начать терапию с дозы верошпирона 200 мг. Но случилось так, что больная ошиблась с дозировкой и вместо 200 принимала 400 мг верошпирона в течение первой недели, с последующим снижением дозы до 200, а затем до 100 мг. Тем не менее, нормализация уровня калия заняла несколько недель.
На фоне терапии параллельно со снижением давления немного подрастал креатинин, что логично. Затем в какой-то момент креатинин довольно быстро вырос со 120 до 151 мкмоль/л с падением СКФ до 32 мл/мин. На этом фоне калий неожиданно поднялся до 5,6 ммоль/л. После долгих размышлений и допроса с пристрастием нарастание связали с приемом эреспала при ОРВИ ("в аптеке посоветовали от кашля"), который пациентка не сочла за НПВС и принимала неделю. В дальнейшем креатинин очень медленно снижался до исходного. Последние пару месяцев назначения выглядят так: леркамен 20 мг в сутки, карведилол 75 мг в сутки, верошпирон 50 мг в сутки, диувер 2,5 мг в сутки. Ну, и торвакард. В связи с очень негативным отношением больной к статинам, после долгих разговоров, договорились сначала на 40 мг (хотя чесались руки дать 80), с контролем ЛПНП через 3 месяца. А трансаминазы на статинах полностью нормализовались, что совпадение, конечно, но все равно приятно. Калий в течение двух месяцев в диапазоне 4,4-4,7 ммоль/л, АД 120/80 мм рт ст. Все симптомы ушли с нормализацией уровня калия. Прием и анализы запланировали на сентябрь.
С уважением, Кира Далгатова.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3401
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Malpractice и артериальная гипертензия

Сообщение AOkhotin » Вс авг 13, 2017 10:27 pm

Хороший случай.
Я бы назначил больше верошпирона, не оглядываясь на креатинин.
Может быть это позволило бы снизить дозы других гипотензивных.
Насколько правомерно говорить о колебании СКФ в связи с изменениями уровня креатинина в такой ситуации?
А сыпь -- innocent bystander или следствие гиперальдостеронизма?
В плане селективный забор крови из надпочечниковых вен?

p.s. Я бы это назвал не malpractice, а unpractice. Скорее всего у больной просто не было постоянного врача, а лечение происходило от случая к случаю.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Кира
Сообщения: 323
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Re: Malpractice и артериальная гипертензия

Сообщение Кира » Вс авг 13, 2017 10:39 pm

Артемий, спасибо!
Дозу верошпирона и подбирали без оглядки на креатинин, только по уровню калия. Уменьшили со 100 мг, так как калий превысил 5,5 ммоль/л. Играли дозами довольно долго. К сожалению, отказаться от других гипотензивных препаратов в данном случае вряд ли возможно. Думаю, что на сегодняшний день АГ обусловлена не только гиперальдостеронизмом, но и проблемами с почками. Не знаю, что сыграло главную роль в снижении функции почек - длительная гипертония, гипокалемия, злоупотребление НПВС, плохо контролируемый диабет, или все вместе. Но если получится что-то уменьшить, будет здорово. Поглядим в сентябре.
С уважением, Кира Далгатова.

Кира
Сообщения: 323
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Re: Malpractice и артериальная гипертензия

Сообщение Кира » Вс авг 13, 2017 10:46 pm

Селективный забор делать не будем - пациентка в любом случае категорически против оперативного вмешательства.
Быстрый скачок со 120 до 150 уже подходит под определение AKI. Поэтому не уверена, что в данной конкретной ситуации уровень креатинина корректно отражал СКФ. Небольшое постепенное нарастание креатинина на гипотензивной терапии все-таки отражает небольшое снижение СКФ. Обычно это происходит при исходно "нездоровых" почках.
Сыпь расценили как кожный васкулит без системности, не связанный с гиперальдостеронизмом.
Последний раз редактировалось Кира Вс авг 13, 2017 10:50 pm, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Кира Далгатова.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3401
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Malpractice и артериальная гипертензия

Сообщение AOkhotin » Вс авг 13, 2017 10:48 pm

У меня была похожая больная, но без сопутствующей патологии и не такая яркая картина гипокалиемии. Высокая АГ + желудочковая бигеминия + гипокалиемия по анализам. В надпочечнике аденома. Планировали резекцию, но сделали селективный забор и оказалось, что двухсторонняя гиперсекреция, а аденома -- инсиденталома, оперировать не стали. Уже несколько лет на верошпироне.

Пишут, что чуть ли не больше половины гиперальдостеронизмов идут без гипокалиемии. Но кто их выявит? В поликлиниках таких анализов нет, в стационарах тоже. Так и ходят от врача к врачу, меняя гипотензивные каждые несколько месяцев. Вероятно, именно поэтому при резистентной гипертонии рекомендуют пробовать верошпирон -- у нас это более простая стратегия, чем брать анализы и пр.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Кира
Сообщения: 323
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Re: Malpractice и артериальная гипертензия

Сообщение Кира » Вс авг 13, 2017 10:58 pm

Пишут, что приличная доля пациентов вообще имеет нормальные надпочечники на КТ, а подавляющее большинство обусловлены не альдостеромами, а идиопатической гиперплазией. У меня два пациента без клинических проявлений гипокалемии с диагнозом гиперальдостеронизма. Симптоматика развивается при снижении калия до 2,5 ммоль/л. У этих же пациентов калий был 3,3-3,4 ммоль/л, да и то временами, после тиазидных диуретиков, например + резистентная гипертония . Диагноз подтверждался пробой с капельным введением физраствора. Пробу проводили прямо в поликлинике, в процедурном кабинете - всего-то 4 часа полежать. Не вижу особых проблем. Надпочечники при этом оказались практически нормальными. Клинический эффект от верошпирона был очевидны

PS. Артемий, а нельзя ли сделать так, чтобы ЭКГ было видно в сообщении?
Последний раз редактировалось Кира Вс авг 13, 2017 11:14 pm, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Кира Далгатова.

Кира
Сообщения: 323
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Re: Malpractice и артериальная гипертензия

Сообщение Кира » Вс авг 13, 2017 11:07 pm

Все-таки malpractice. Пациентка не ходила каждый раз к новому врачу, она честно выполняла рекомендации, пока врачи не начинали разводить руками. Калий определяли, видимо, автоматически, но почему-то не обращали внимания на результат. Даже ренин несколько раз определяли (со слов больной, он был низким), но почему-то без альдостерона. В нашей поликлинике она наблюдалась с 2014 года. И у нас есть возможность взять почти любые анализы. В общем, как не называй, печально все это.
С уважением, Кира Далгатова.

nikolan70
Сообщения: 803
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Malpractice и артериальная гипертензия

Сообщение nikolan70 » Вс авг 27, 2017 12:28 am

AOkhotin писал(а):
Вс авг 13, 2017 10:48 pm
Пишут, что чуть ли не больше половины гиперальдостеронизмов идут без гипокалиемии. Но кто их выявит? В поликлиниках таких анализов нет, в стационарах тоже. Так и ходят от врача к врачу, меняя гипотензивные каждые несколько месяцев. Вероятно, именно поэтому при резистентной гипертонии рекомендуют пробовать верошпирон -- у нас это более простая стратегия, чем брать анализы и пр.
Результаты небольшого исследования по этому поводу.

http://www.thelancet.com/journals/lance ... 3/fulltext
С уважением, Жуковский Николай.

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 2 гостя