• Администратор
Дорогие участники форума! Рады сообщить, что мы переехали на новый хостинг и на новую версию программного обеспечения!
Узнать о новых возможностях форума и оставить свои замечания можно в этой теме: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=3074

Кроме того, некоторые участники форума начали составлять новый указатель случаев взамен утраченного. См. здесь: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=2690
Сам указатель (рабочая версия) см. здесь: http://drokhotin.pythonanywhere.com/valsalvaindex

Подострая одышка у мужчины 63 лет

и ангиология
Pyankov Vasily
Сообщения: 3518
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Подострая одышка у мужчины 63 лет

Сообщение Pyankov Vasily » Ср июл 19, 2017 9:11 am

КТ не делали?
Пьянков Василий Алексеевич

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3388
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Подострая одышка у мужчины 63 лет

Сообщение AOkhotin » Ср июл 19, 2017 12:10 pm

Да, думаю, что это была преходящая констрикция на фоне острого (или подострого) перикардита.
Нет, КТ не делали. Хотели сделать МРТ, но не сделали из-за логистических трудностей и того, что больной выздоровел.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Семен Михеев
Сообщения: 14
Зарегистрирован: Ср окт 19, 2016 6:38 pm

Re: Подострая одышка у мужчины 63 лет

Сообщение Семен Михеев » Ср июл 19, 2017 12:36 pm

СРБ был повышен? Уровень лейкоцитов при выписке? Чем лечили? И на какой терапии выписали?

nikolan70
Сообщения: 792
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Подострая одышка у мужчины 63 лет

Сообщение nikolan70 » Ср июл 19, 2017 4:30 pm

Красивый случай! Мне кажется очень легко было упустить диагноз, если не трудно, расскажите как пришли к решению, это весьма любопытно и кажется это будет очень поучительно.
Изучить "печеночный"кровоток натолкнули ЩВ и неспадающаяся НПВ ? или это рутинная оценка.
С уважением, Жуковский Николай.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3388
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Подострая одышка у мужчины 63 лет

Сообщение AOkhotin » Ср июл 19, 2017 11:06 pm

Диагноз, действительно, неочевидный. В первую очередь в сторону перикардита заставила думать клиническая картина одышки с расширением шейных вен без каких-либо других явных причин. Ситуация не вполне обычная и эхокардиографические находки не показались нам полностью убедительными, поэтому подтвердили их с помощью катетеризации правых отделов. С-реактивный белок был повышен, но не очень сильно (29 мг/л).
Лечили индометацином и фуросемидом (сначала еще метопрололом, пока не до конца поняли, что с больным). Выписали на 5-е сутки на индометацине с заметной положительной динамикой, а еще через несколько дней одышка вообще прошла. Индометацин около 3 недель принимал. С-реактивный белок снизился до нормы (2 мг/л).
Дополнительные картинки завтра выложу.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3388
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Подострая одышка у мужчины 63 лет

Сообщение AOkhotin » Сб июл 22, 2017 2:40 pm

Итак, по порядку. По данным осмотра и "быстрой" эхокардиографии дифф. диагноз выглядел примерно так:
первичный дифференциальный диагноз на основании клинический картины выглядел примерно так:
гипотиреоз,
ХСН (в том числе ХСН с высоким сердечным выбросом, ХСН с нормальной фракцией выброса),
ИБС (стенокардия/инфаркт),
ТЭЛА,
анемия,
почечная недостаточность с перегрузкой объемом,
сахарный диабет.

Анализ крови на тропонин и Д-димер -- отрицательные. Гемоглобин снижен очень незначительно. Креатинин нормальный. Сахар нормальный. Остается ХСН. При эхокардиографии сократимость нормальная, клапанной патологии нет, перегрузки правых отделов нет.
Имеются признаки высокого давления в правых отделах, рестриктивный тип наполнения при нормальных показателях тканевого доплера. Все это заставляет заподозрить констрикцию, однако не все ее признаки имеются при эхокардиографии: нет значимой вариации трансмитрального кровотока, отсутствует парадоксальное движение межжелудочковой перегородки -- возможно за счет артериальной гипертонии в анамнезе и концентрической гипертрофии миокарда левого желудочка. Спектр регургитации на клапане легочной артерии виден не очень хорошо, но довольно характерный.
tm-resp1.jpg
tm-resp1.jpg (81.15 КБ) 371 просмотр
pr.jpg
pr.jpg (80.34 КБ) 371 просмотр
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3388
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Подострая одышка у мужчины 63 лет

Сообщение AOkhotin » Сб июл 22, 2017 2:54 pm

С учетом амбивалентных данных эхокардиографии решено было подтвердить подозрения с помощью катетеризации правых отделов. При катетеризации правых отделов выявлено высокое давление в правом предсердии (26 мм рт. ст.) с практически отсутствующей респираторной вариацией. Умеренно высокое систолическое давление в правом желудочке (45-55 мм рт. ст.), при довольно высоком диастолическом давлении в правом желудочке (17 мм рт. ст.). ДЗЛА 19 мм рт. ст.
Характерную кривую "западение-и-плато" получить не удалось: это была наша первая катетеризация и мы подключили катетер Свана--Ганца к датчику давления через обычную линию для инвазивного мониторинга, что привело к демпфирования и срезанию высоких частот, надо было подсоединять катетер Свана--Ганца напрямую к датчику давления.
Катетеризацию проводили на обычном реанимационном мониторе под контролем ЭхоКГ. Вот Сван-Ганц в легочной артерии:
Вложения
swan.gif
swan.gif (1.11 МБ) 370 просмотров
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3388
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Подострая одышка у мужчины 63 лет

Сообщение AOkhotin » Сб июл 22, 2017 3:03 pm

Учитывая довольно острое начало, высокий С-реактивный белок, лейкоцитоз и СОЭ, состояние было расценено как констрикция на фоне активного перикардита. Начата терапия Ибупрофеном, 800 мг 3 раза в сутки, Фуросемидом, 40 мг/сут.
Планировалось проведение МРТ сердца, в частности для оценки активности воспаления перикарда. Но из-за технических и финансовых трудностей исследование было отложено, а при повторном визите через неделю одышка больного не беспокоила, фуросемид бел отменен. Еще через неделю не было ни одышки, ни эхокардиографических признаков констрикции и диастолической дисфункции левого желудочка. Маркеры воспаления пришли в норму.
Вложения
tm-after.jpg
tm-after.jpg (75.47 КБ) 369 просмотров
pv-after.jpg
pv-after.jpg (71.78 КБ) 369 просмотров
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Неофит
Сообщения: 143
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Подострая одышка у мужчины 63 лет

Сообщение Неофит » Вс июл 23, 2017 1:07 am

Здорово, красиво и доказательно. Лишний раз напоминает, что бывают неманифестные формы перикардитов, о которых надо помнить и которые надо уметь выявлять

Дмитрий Сулимов
Сообщения: 100
Зарегистрирован: Пн янв 28, 2013 11:04 pm
Откуда: Германия

Re: Подострая одышка у мужчины 63 лет

Сообщение Дмитрий Сулимов » Вс июл 23, 2017 2:43 pm

Артемий, спасибо, очень поучительный случай

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость