Страница 1 из 2
"Маленькая язва"...
Добавлено: Чт июн 15, 2017 4:26 pm
Pyankov Vasily
60 летний злостный курильщик обратился на амбулаторный прием к хирургу с жалобой на "маленькую язву" на мизинце правой стопы. Утверждает, что язва образовалась 3 недели назад.
При осмотре отек правой голени и стопы, гиперемии нет, нога теплая. Трофическая язва на мизинце 10х12 мм.
Что бы Вы еще посмотрели у пациента?
Добавлено: Чт июн 15, 2017 6:48 pm
александр ильков
Во всех местах сканирования: в бедренной, подколенной артериях, тыльной артерии стопы - коллатеральный тип кровотока. Значит можно предполагать, что субтотальный стеноз или окклюзия располагается проксимальнее, возможно в подвздошной артерии или аорте. Я бы посмотрел правую подвздошную артерию и аорту. Ну и артерии левой ноги посмотреть тоже интересно.
Добавлено: Чт июн 15, 2017 7:19 pm
Pyankov Vasily
александр ильков писал(а):Во всех местах сканирования: в бедренной, подколенной артериях, тыльной артерии стопы - коллатеральный тип кровотока. Значит можно предполагать, что субтотальный стеноз или окклюзия располагается проксимальнее, возможно в подвздошной артерии или аорте. Я бы посмотрел правую подвздошную артерию и аорту. Ну и артерии левой ноги посмотреть тоже интересно.
Брюшную аорту и подвздошные артерии я смотрю всем обязательно. Даже если в ОБА магистральный тип кровотока.
У данного пациента брюшная аорта и подвздошные артерии проходимы. В артериях левой нижней конечности кровоток не изменен.
P.S. Причина коллатерального кровотока в артериях правой нижней конечности хорошо видна на первом слайде.
Что еще нужно посмотреть с учетом клинической картины?
Re: "Маленькая язва"...
Добавлено: Чт июн 15, 2017 7:32 pm
AOkhotin
Pyankov Vasily писал(а):Что бы Вы еще посмотрели у пациента?
Я бы ПЛИ померял, если бы был хирургом, вместо того, чтобы направлять на УЗИ артерий.
Добавлено: Чт июн 15, 2017 7:58 pm
александр ильков
Pyankov Vasily писал(а):александр ильков писал(а):Во всех местах сканирования: в бедренной, подколенной артериях, тыльной артерии стопы - коллатеральный тип кровотока. Значит можно предполагать, что субтотальный стеноз или окклюзия располагается проксимальнее, возможно в подвздошной артерии или аорте. Я бы посмотрел правую подвздошную артерию и аорту. Ну и артерии левой ноги посмотреть тоже интересно.
Брюшную аорту и подвздошные артерии я смотрю всем обязательно. Даже если в ОБА магистральный тип кровотока.
У данного пациента брюшная аорта и подвздошные артерии проходимы. В артериях левой нижней конечности кровоток не изменен.
P.S. Причина коллатерального кровотока в артериях правой нижней конечности хорошо видна на первом слайде.
Что еще нужно посмотреть с учетом клинической картины?
Наверное исключать и возможный венозный тромбоз.
Добавлено: Чт июн 15, 2017 8:17 pm
Аннета
DVT
Добавлено: Чт июн 15, 2017 11:14 pm
Pyankov Vasily
Абсолютно правильно.
Сочетание артериального и венозного тромбозов совсем не редкость.
P.S. Коллеги! Какую тактику ведения данного пациента предложите?!
Re: "Маленькая язва"...
Добавлено: Чт июн 15, 2017 11:18 pm
Pyankov Vasily
AOkhotin писал(а):Pyankov Vasily писал(а):Что бы Вы еще посмотрели у пациента?
Я бы ПЛИ померял, если бы был хирургом, вместо того, чтобы направлять на УЗИ артерий.
Артемий! Нужно ли измерять ПЛИ при наличии очевидной трофической язвы и клиники?!
P.S. Я не встречал ни одного хирурга (в т.ч. ангиолога) которые у нас измеряют ПЛИ!
Re: "Маленькая язва"...
Добавлено: Чт июн 15, 2017 11:25 pm
AOkhotin
Pyankov Vasily писал(а):Артемий! Нужно ли измерять ПЛИ при наличии очевидной трофической язвы и клиники?!
P.S. Я не встречал ни одного хирурга (в т.ч. ангиолога) которые у нас измеряют ПЛИ!
Конечно, нужно. Во-первых, клиника нетипичная (нога теплая). Во-вторых, язвы бывают не только артериальные: нейропатические, венозные. Я не хирург, но часто определяю ПЛИ, в том числе при язвах. Мои коллеги, хирурги из нашей больницы, тоже определяют. Это стандартное расширение физикального исследования.
Добавлено: Чт июн 15, 2017 11:44 pm
Pyankov Vasily
Итак у пациента сочетание тромботической окклюзии правой ОБА и проксимального отдела ПБА протяженностью 10-12 см и тромбоза правой ПкВ протяженностью 10-15 см с флотирующей верхушкой .
Судя по эхогенности тромба в подколенной вене и нормальной компрессии берцовых и суральных вен тромбоз не свежий.
Какую тактику предложите?
Re: "Маленькая язва"...
Добавлено: Пт июн 16, 2017 10:14 am
Andrey Bushmelev
AOkhotin писал(а):Pyankov Vasily писал(а):Что бы Вы еще посмотрели у пациента?
Я бы ПЛИ померял, если бы был хирургом, вместо того, чтобы направлять на УЗИ артерий.
ЛПИ или ПЛИ?!
Зачастую с язвой это болезненный процесс...
Добавлено: Пт июн 16, 2017 10:47 am
александр ильков
Pyankov Vasily писал(а):Итак у пациента сочетание тромботической окклюзии правой ОБА и проксимального отдела ПБА протяженностью 10-12 см и тромбоза правой ПкВ протяженностью 10-15 см с флотирующей верхушкой .
Судя по эхогенности тромба в подколенной вене и нормальной компрессии берцовых и суральных вен тромбоз не свежий.
Какую тактику предложите?
Первая неделя - низкомолекулярные гепарины с переходом на варфарин/дибигатран, или сразу с первых дней апиксабан/ривароксабан. Ну и статины, аспирин, если их пациент не принимал раньше, + местное лечение язвы. При неэффективности – реваскуляризация?
Re: "Маленькая язва"...
Добавлено: Пт июн 16, 2017 12:24 pm
AOkhotin
Andrey Bushmelev писал(а):ЛПИ или ПЛИ?!
Зачастую с язвой это болезненный процесс...
ЛПИ, конечно. Если язва на мизинце, то почему болезненно?
Добавлено: Пт июн 16, 2017 5:55 pm
Andrey Bushmelev
Иногда и без язв при клинике ХАН процесс чувствительный для пациента (или я так стараюсь!). Где-то в ФБ на Ангиопикче была хорошая дискуссия по этому поводу и методология...
Добавлено: Пт июн 16, 2017 6:01 pm
Pyankov Vasily
александр ильков писал(а):Pyankov Vasily писал(а):Итак у пациента сочетание тромботической окклюзии правой ОБА и проксимального отдела ПБА протяженностью 10-12 см и тромбоза правой ПкВ протяженностью 10-15 см с флотирующей верхушкой .
Судя по эхогенности тромба в подколенной вене и нормальной компрессии берцовых и суральных вен тромбоз не свежий.
Какую тактику предложите?
Первая неделя - низкомолекулярные гепарины с переходом на варфарин/дибигатран, или сразу с первых дней апиксабан/ривароксабан. Ну и статины, аспирин, если их пациент не принимал раньше, + местное лечение язвы. При неэффективности – реваскуляризация?
Антикоагулянты + реваскуляризация обязательно нужны!
P.S. Пациенту назначили никотинку и пентоксифиллин.