Вальсальва

60 летний злостный курильщик обратился на амбулаторный прием к хирургу с жалобой на "маленькую язву" на мизинце правой стопы. Утверждает, что язва образовалась 3 недели назад.

При осмотре отек правой голени и стопы, гиперемии нет, нога теплая. Трофическая язва на мизинце 10х12 мм.

Что бы Вы еще посмотрели у пациента?

Во всех местах сканирования: в бедренной, подколенной артериях, тыльной артерии стопы - коллатеральный тип кровотока. Значит можно предполагать, что субтотальный стеноз или окклюзия располагается проксимальнее, возможно в подвздошной артерии или аорте. Я бы посмотрел правую подвздошную артерию и аорту. Ну и артерии левой ноги посмотреть тоже интересно.

александр ильков писал(а):Во всех местах сканирования: в бедренной, подколенной артериях, тыльной артерии стопы - коллатеральный тип кровотока. Значит можно предполагать, что субтотальный стеноз или окклюзия располагается проксимальнее, возможно в подвздошной артерии или аорте. Я бы посмотрел правую подвздошную артерию и аорту. Ну и артерии левой ноги посмотреть тоже интересно.

Брюшную аорту и подвздошные артерии я смотрю всем обязательно. Даже если в ОБА магистральный тип кровотока. У данного пациента брюшная аорта и подвздошные артерии проходимы. В артериях левой нижней конечности кровоток не изменен.

P.S. Причина коллатерального кровотока в артериях правой нижней конечности хорошо видна на первом слайде.

Что еще нужно посмотреть с учетом клинической картины?

Pyankov Vasily писал(а):Что бы Вы еще посмотрели у пациента?

Я бы ПЛИ померял, если бы был хирургом, вместо того, чтобы направлять на УЗИ артерий.

Pyankov Vasily писал(а):

александр ильков писал(а):Во всех местах сканирования: в бедренной, подколенной артериях, тыльной артерии стопы - коллатеральный тип кровотока. Значит можно предполагать, что субтотальный стеноз или окклюзия располагается проксимальнее, возможно в подвздошной артерии или аорте. Я бы посмотрел правую подвздошную артерию и аорту. Ну и артерии левой ноги посмотреть тоже интересно.

Брюшную аорту и подвздошные артерии я смотрю всем обязательно. Даже если в ОБА магистральный тип кровотока. У данного пациента брюшная аорта и подвздошные артерии проходимы. В артериях левой нижней конечности кровоток не изменен.

P.S. Причина коллатерального кровотока в артериях правой нижней конечности хорошо видна на первом слайде.

Что еще нужно посмотреть с учетом клинической картины?

Наверное исключать и возможный венозный тромбоз.

DVT

Абсолютно правильно.

Сочетание артериального и венозного тромбозов совсем не редкость.

P.S. Коллеги! Какую тактику ведения данного пациента предложите?!

AOkhotin писал(а):

Pyankov Vasily писал(а):Что бы Вы еще посмотрели у пациента?

Я бы ПЛИ померял, если бы был хирургом, вместо того, чтобы направлять на УЗИ артерий.

Артемий! Нужно ли измерять ПЛИ при наличии очевидной трофической язвы и клиники?!

P.S. Я не встречал ни одного хирурга (в т.ч. ангиолога) которые у нас измеряют ПЛИ!

Pyankov Vasily писал(а):Артемий! Нужно ли измерять ПЛИ при наличии очевидной трофической язвы и клиники?!

P.S. Я не встречал ни одного хирурга (в т.ч. ангиолога) которые у нас измеряют ПЛИ!

Конечно, нужно. Во-первых, клиника нетипичная (нога теплая). Во-вторых, язвы бывают не только артериальные: нейропатические, венозные. Я не хирург, но часто определяю ПЛИ, в том числе при язвах. Мои коллеги, хирурги из нашей больницы, тоже определяют. Это стандартное расширение физикального исследования.

Итак у пациента сочетание тромботической окклюзии правой ОБА и проксимального отдела ПБА протяженностью 10-12 см и тромбоза правой ПкВ протяженностью 10-15 см с флотирующей верхушкой .

Судя по эхогенности тромба в подколенной вене и нормальной компрессии берцовых и суральных вен тромбоз не свежий.

Какую тактику предложите?

AOkhotin писал(а):

Pyankov Vasily писал(а):Что бы Вы еще посмотрели у пациента?

Я бы ПЛИ померял, если бы был хирургом, вместо того, чтобы направлять на УЗИ артерий.

ЛПИ или ПЛИ?!
Зачастую с язвой это болезненный процесс...

Pyankov Vasily писал(а):Итак у пациента сочетание тромботической окклюзии правой ОБА и проксимального отдела ПБА протяженностью 10-12 см и тромбоза правой ПкВ протяженностью 10-15 см с флотирующей верхушкой .

Судя по эхогенности тромба в подколенной вене и нормальной компрессии берцовых и суральных вен тромбоз не свежий.

Какую тактику предложите?

Первая неделя - низкомолекулярные гепарины с переходом на варфарин/дибигатран, или сразу с первых дней апиксабан/ривароксабан. Ну и статины, аспирин, если их пациент не принимал раньше, + местное лечение язвы. При неэффективности – реваскуляризация?

Andrey Bushmelev писал(а):ЛПИ или ПЛИ?!
Зачастую с язвой это болезненный процесс...

ЛПИ, конечно. Если язва на мизинце, то почему болезненно?

Иногда и без язв при клинике ХАН процесс чувствительный для пациента (или я так стараюсь!). Где-то в ФБ на Ангиопикче была хорошая дискуссия по этому поводу и методология...

александр ильков писал(а):

Pyankov Vasily писал(а):Итак у пациента сочетание тромботической окклюзии правой ОБА и проксимального отдела ПБА протяженностью 10-12 см и тромбоза правой ПкВ протяженностью 10-15 см с флотирующей верхушкой .

Судя по эхогенности тромба в подколенной вене и нормальной компрессии берцовых и суральных вен тромбоз не свежий.

Какую тактику предложите?

Первая неделя - низкомолекулярные гепарины с переходом на варфарин/дибигатран, или сразу с первых дней апиксабан/ривароксабан. Ну и статины, аспирин, если их пациент не принимал раньше, + местное лечение язвы. При неэффективности – реваскуляризация?

Антикоагулянты + реваскуляризация обязательно нужны!

P.S. Пациенту назначили никотинку и пентоксифиллин.