Вальсальва

Коллеги, прокомментируйте немного подробнее находки на КТ и срезы.
P.S. Картинки убрал, выложу позже в отдельном case, по закону парных случаев объявился давний пациент, схожий с представленным, поэтому повышенный интерес.

Уже на первом скане (безконтрастный) хорошо видно умеренное уплотнение и утолщение перикарда (париетального и висцерального) по передней стенке и в области АВ борозды. При контрастировании, хорошо видно накопление контраста перикардом, например, . по задне-боковой стенке (2 скан).

Не дождался обычного вопроса про "бусики". Собственный опыт небольшой, но что касается перикардитов, я не очень уверен в клинической ценности применения спекловских режимов. Хотя литература есть, и в частности, пишут следующее:
1) обычно пораженной областью является задняя стенка ЛЖ (или или задне-латеральная), демонстрирующая снижение продольного стрейна
2) по скольку по определению, продольный стрейн перегородки при любых перикардитах не должен страдать, это приводит лишь к умеренному уменьшению глобальной продольной деформации миокарда (GLS) всего желудочка, обычно до -16%
3) при возможности раздельной оценки продольной деформации субэндокардиального пласта - субэпикардиального пласта (что не бесспорно) миокарда, на стороне поражения стрейн в субэпикардиальном слое снижается в большей степени
4) Радиальная деформация, круговая деформация и скручивание / раскручивание также умеренно уменьшаются
После перикардиэктомии продольная деформация демонстрирует частичную нормализацию в краткосрочной перспективе и полную нормализацию через 12 месяцев

А кадры с УЗИ печени, НПВ и с субкостальными позициями остались?







.

Василий Алексеевич, на Ваш взгляд ЭхоКГ - КТ неубедительно выглядят?
Меня вообще по Эхо много смущало, к примеру - не очень большие предсердия, скопление жидкости у боковой стенки ЛП (нетипично для перикарда) и многое другое. Случай нетипичный, полной уверенности не было, поэтому и выложил.
На УЗИ печень не выглядела особенно цирротичной, увеличена немного совсем, какие-то неспецифичесике изменения паренхимы, волнистый контур, киста, капиллярная гемангиома и непонятный гипоэхогенный очаг. Зато помимо расширенной НПВ сильно были расширены печеночные вены 1-2 порядка. При КТ - очаги верифицированы, было неравномерное контрастирование (в портальную фазу типа паттерна мускатной печени) и др.

Спасибо!
А какую этиологию констрикции вы подозреваете? постхирургическая, мезотелиома перикарда ?

Неофит писал(а):Василий Алексеевич, на Ваш взгляд ЭхоКГ - КТ неубедительно выглядят?
Меня вообще по Эхо много смущало, к примеру - не очень большие предсердия, скопление жидкости у боковой стенки ЛП (нетипично для перикарда) и многое другое. Случай нетипичный, полной уверенности не было, поэтому и выложил.
На УЗИ печень не выглядела особенно цирротичной, увеличена немного совсем, какие-то неспецифичесике изменения паренхимы, волнистый контур, киста, капиллярная гемангиома и непонятный гипоэхогенный очаг. Зато помимо расширенной НПВ сильно были расширены печеночные вены 1-2 порядка. При КТ - очаги верифицированы, было неравномерное контрастирование (в портальную фазу типа паттерна мускатной печени) и др.

Просто мне интересно на что Вы обратили внимание при проведении УЗИ печени... Оценка кровотока в печеночных венах не входит в стандартный протокол УЗИ печени.

На счет этиологии уверенности нет, может вылезти любой вариант (и сочетание причин).
На счет ДГ потока в печеночных венах - привычка, дело десятка секунд, а в случае диффузных изменений паренхимы быстро ориентирует в плане поиска серьезных проблем (но на самом деле расширенные печеночные вены лезли в глаза).
Табличка чудесная, спасибо, жаль что не нашел раньше эти данные (слава тканевому допплеру!))
Не могу найти всю статью целиком((
А при мерцалке они тканевые скорости усредняли за несколько циклов? Поток в легочных венах не сравнивали? (по-моему тоже работает)

Неофит писал(а): Не могу найти всю статью целиком((

почему-то я уверен, что вы уже с ней знакомы
http://circimaging.ahajournals.org/content/7/3/526.long

ваш случай показался похожим на описываемый в этой статье

http://www.sciencedirect.com/science/ar ... 4116300081

nikolan70 писал(а):

Неофит писал(а): Не могу найти всю статью целиком((

почему-то я уверен, что вы уже с ней знакомы...ваш случай показался похожим на описываемый в этой статье

да, но ответа на все вопросы не нашол (технические при Ve и про возможность использование анализа ДГ ЛВ и FPV)
на второе Ваше замечание - да, возможно, мне (как и Аннетте) не нравится участок у АВ борозды слева и стенки ЛП

продублировался ответ, поэтому допишу еще.
Энтузиазм наших кардиологов, направлявших на ЭФИ- абляцию, да и "принимающей стороны" в Мскве в свете новых фактов поубавился сильно. Пациент подумывает поехать в Израиль, где обещали помочь с завершением диагностики и с лечением. Договорились, что будет держать в курсе

Неофит писал(а):продублировался ответ, поэтому допишу еще.
Энтузиазм наших кардиологов, направлявших на ЭФИ- абляцию, да и "принимающей стороны" в Мскве в свете новых фактов поубавился сильно. Пациент подумывает поехать в Израиль, где обещали помочь с завершением диагностики и с лечением. Договорились, что будет держать в курсе

А Москва с новым диагнозом лечить не захотела?

То учреждение, куда начали оформляться документы, не берется (точнее вежливо сказали, что это не совсем их профиль

Пациент вернулся из Израиля и рассказал о неожиданном (для меня во всяком случае) продолжении истории.
Кстати, я его конечно внимательно не осматривал, но, одышки сейчас совершено нет (!), хотя голос очень изменился, и отеков внешне тоже не видно.
Да, и вся информация дальше, пока с его слов, выписок и результатов я не видел.
Итак, в Израиле сделали МРТ сердца и, как я понял, совершенно отказались от диагноза констриктивного перикардита.
Сделали ЭФИ и сказали что проблема с сердцем только в нарушениях ритма и что они берутся их убрать и что после этого полностью уйдут все проявления сердечной недостаточности.
Параллельно в рамках обследования повторили УЗИ, в т.ч. - щитовидной железы. У нас пациенту УЗИ ЩЖ не делали, но он наблюдался в городском онкодиспансере с TI RADS 2. В Израиле узел не понравился, сразу сделали биопсию и выявили папиллярную карциному. Больному переделали КТ печени и там нашли очаги, подозрительные на мтс (появились? или мы неправильно интерпретировали гемангиому и узел регенерации? или мы не увидели на фоне неравномерного контрастирования из-за застоя - фиброза?).
В Израиле пациенту выполнили тиреоэктомию, а сейчас он едет в Эстонию на радиойодтерапию.
И, конечно, пациент абсолютно уверен, что отечественная медицина его бы быстро похоронила.

Вот такая история. Оставив в стороне рак щитовидной железы (пусть сейчас это и самое важно в клиническом плане) я "с нуля" по представленным на сайте данным Эхо и КТ все равно бы подозревал констрикцию или смешанный перикардит, как основную причину явно бывшей сердечной недостаточности. КТ печени поднимем и пересмотрим.

А что с сердцем то сделали? Кардиоверсию? РЧА? Насчёт TI-RADS 2 уже много написано. Я ставлю TI-RADS 2 только при коллоидных кистах без солидно го компонента и васкуляризации.