• Администратор
Дорогие участники форума! Рады сообщить, что мы переехали на новый хостинг и на новую версию программного обеспечения!
Узнать о новых возможностях форума и оставить свои замечания можно в этой теме: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=3074

Кроме того, некоторые участники форума начали составлять новый указатель случаев взамен утраченного. См. здесь: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=2690
Сам указатель (рабочая версия) см. здесь: http://drokhotin.pythonanywhere.com/valsalvaindex

Молодой мужчина с сердечной недостаточностью

и ангиология
Неофит
Сообщения: 173
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Молодой мужчина с сердечной недостаточностью

Сообщение Неофит » Вс июн 04, 2017 4:31 pm

Мужчина 40 лет проходит обследование в нашем центре по перечню обследований при направлении на ВМП в центральное учреждение для ЭФИ и абляции.
Пациент собственно пришел на УЗИ печени, но нам очень не понравился кровоток в печеночных венах и сам вид больного - отеки лица и голеней, резкое тахипное в покое (с втяжением межреберных промежутков на вдохе!) и мы порекомендовали выполнить ЭхоКГ. Он ответил, что все знает, что недавно выписался из кардиологии, там делали 2 раза Эхо и ЭКГ и нашли мерцательную аритмию, которая (со слов больного) по объяснению лечащего врача и дает сердечную недостаточность. Поэтому его и направляют на ВМП. Как-то не поверилось, что всему причина – только мерцание (или трепетание) предсердий и мы попросили принести выписку и данные эхокардиографии.
Да, еще при расспросе выяснилось, что в молодости в годы службы в армии (20 лет назад) у мужчины был выявлен лимфогранулематоз, диагностика была непростой (с торакотомией), с последующей лучевой терапией и химиотерапией. В последующем – стойкая ремиссия. Вообще, одышку при нагрузке больной отмечает 3 года (настаивает, что только при физ. нагрузке и что гуляет 2-3 км в день), отеки голени появились последний год (на самом деле – все это на постоянном приеме верошпирона и др. мочегонных!).
Принес выписку из кардиологии.
Диагноз: «Кардиомиопатия смешанного генеза. Трепетание предсердий, постоянная форма. СНIIБ с систолической дисфункцией ЛЖ. ФКIII»
В лечении – верошпирон, бисопролол, дигоксин, фуросемид по требованию
ЭхоКГ: локация затруднена (повышенная пневматизация, тахипноэ), мерцательная аритмия тахисистолическая форма.
Умеренное уплотнение стенок аорты и ее клапана. Диффузный кардиосклероз. Стенки ЛЖ не утолщены. Умеренное расширение камер предсердий. Недостаточность МК 2ст., ТК 2ст. Признаки умеренной легочной гипертензии. Количество свободной жидкости в перикарде 150-200мл. Умеренное снижение глобальной сократимости ЛЖ (ФВ 45%).
Как оказалось, после кардиологии из-за изменений на рентгенограмме грудной полости пациент побывал и в тубдиспансере
Выписка:
Диагноз: «Правосторонний экссудативный плеврит; данных за tbc не выявлено».
При КТ (есть только заключение) – фиброзные изменения легких, небольшое количество жидкостного содержимого в правом реберно-диафрагмальном синусе.
При проведении плевральной пункции получено 10мл кровянистого экссудата, при анализе – клетки мезотелия в состоянии пролифирации с признаками атипии; единичные клетки хр. воспаления.
Рекомендовано: КТ контроль, консультация онколога

Помимо этого, мы порекомендовали все –таки повторить эхокардиографию и сделать КТ ОГК с контрастом и ОБП

Пока пациент пришел только на эхо (см ниже).
Наши результаты и заключение эхокардиографии отличались от приведенных (правда прошло почти 2,5 месяца)
А как вам коллеги кажется, какова основная причина сердечной недостаточности ? И что делать дальше?
Вложения

2С.swf [ 2.53 МБ | 2019 просмотров ]

A4C a.swf [ 2.01 МБ | 2019 просмотров ]

PSAX.swf [ 2.9 МБ | 2019 просмотров ]

PLAX.swf [ 1.83 МБ | 2019 просмотров ]


Неофит
Сообщения: 173
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

продолжение

Сообщение Неофит » Вс июн 04, 2017 4:44 pm

Как видите, визуализация действительно тяжелая и качество неважное (так же и с допплеровскими данными)
Вложения
.jpg
.jpg (250.08 КБ) 2016 просмотров
4С.jpg
4С.jpg (165.45 КБ) 2016 просмотров
4с предсердия.jpg
4с предсердия.jpg (214.9 КБ) 2016 просмотров
PLAX M-режим.jpg
PLAX M-режим.jpg (227.58 КБ) 2016 просмотров

Неофит
Сообщения: 173
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

продолжение

Сообщение Неофит » Вс июн 04, 2017 4:49 pm

допплерография
Вложения
.jpg
.jpg (179.42 КБ) 2013 просмотров
.jpg
.jpg (189.7 КБ) 2013 просмотров
.jpg
.jpg (216.79 КБ) 2013 просмотров
.jpg
.jpg (201.42 КБ) 2013 просмотров

Неофит
Сообщения: 173
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

продолжение

Сообщение Неофит » Вс июн 04, 2017 4:58 pm

ДГ продолжение
Вложения
.jpg
.jpg (169.94 КБ) 2010 просмотров
.jpg
.jpg (208.7 КБ) 2010 просмотров
.jpg
.jpg (183.12 КБ) 2010 просмотров

Аннета
Сообщения: 515
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm
Откуда: г. Минск

Сообщение Аннета » Вс июн 04, 2017 6:18 pm

Получается, что имеется пневмофиброз, мерцательная аритмия, в анамнезе лимфогранулематоз без рецидива(!) и симптомы сдавления дыхательных путей и верхней полой вены без подтверждения по данным КТ. А мезотелиому онкологи выставили?
Аннета Литвиненко

Аннета
Сообщения: 515
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm
Откуда: г. Минск

Сообщение Аннета » Вс июн 04, 2017 6:35 pm

Если честно, я пока не вижу чётких данных за констрикцию (вы к этому клоните?)
Аннета Литвиненко

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3429
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Вс июн 04, 2017 6:37 pm

Мне констрикция кажется очень вероятной.
ЦВД высокое? Каков трансмитральный кровоток?
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2060
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev » Вс июн 04, 2017 6:43 pm

А поражения перикарда нет? На первых двух клипах сращение листков по задней стенке ЛЖ и ПЖ. На 3-м локальный гидроперикард. А в легких много жидкости ультразвуком?
Андрей Семёнович Бушмелев

Неофит
Сообщения: 173
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Сообщение Неофит » Вс июн 04, 2017 6:45 pm

Спасибо за интерес. Трансмитральный кровоток на слайде ДГ МК - это второй слайд вслед за ТК (там А4с перевернута и левые камеры на картинке слева)

Аннета
Сообщения: 515
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm
Откуда: г. Минск

Сообщение Аннета » Вс июн 04, 2017 6:48 pm

Я не отрицаю такую возможность (реверсия диастолического потока в печёночной вене, сохранённая систолическая функция, облучение в анамнезе), но!... утолщение перикарда при такой визуализации может быть артефактом и слишком много диагнозов на одного отдельно взятого человека... я пока сомневаюсь, а не отрицаю... подождём КТ повторное... пока у меня между мезотелиомой и констриктивым перикардитом 50/50 выходит...
Аннета Литвиненко

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3429
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Вс июн 04, 2017 6:51 pm

Ясно. На А4с тоже левые слева?

Для констрикции утолщение перикарда не обязательно. В ~20% случаев перикард по данным КТ не утолщен.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Неофит
Сообщения: 173
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Сообщение Неофит » Вс июн 04, 2017 6:52 pm

Мы тоже сомневаемся, но 75\ 50 в пользу констрикции (что не исключает онкологии). Мезетелиому онкологи пока не выставили (не смотря на описание цитологии торакоцентеза). Жидкости в плевральных по УЗИ сейчас следы. Случай хорошо иллюстрирует как проблемно использование классических ДГ критериев выявления констрикции при тахисистолической форме МА

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3429
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Вс июн 04, 2017 6:54 pm

Сделают аблацию, станет проще диагноз поставить :)
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Неофит
Сообщения: 173
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Сообщение Неофит » Вс июн 04, 2017 6:58 pm

:D черный юмор, но это наши реалии. Здесь более менее работает ТИД сегментов МКо (сохранная Ve, можно склониться и к annulus reversus parodoxus), возможно кому -то убедительным покажется и ДГ потока в ЛВ. Есть и менее часто используемые подзабытые старые и новые критерии

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2060
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev » Вс июн 04, 2017 7:00 pm

Офф-топ. При плохой локации я все-таки использую датчик S5-1. Мне кажется и 2D картинка на нем и Допплер (спектральный и цветной) на порядок лучше.
По ЭКГ вроде ТП...
Андрей Семёнович Бушмелев

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 3 гостя