Молодой мужчина с сердечной недостаточностью

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Неофит
Сообщения: 717
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Молодой мужчина с сердечной недостаточностью

Сообщение Неофит »

Мужчина 40 лет проходит обследование в нашем центре по перечню обследований при направлении на ВМП в центральное учреждение для ЭФИ и абляции.
Пациент собственно пришел на УЗИ печени, но нам очень не понравился кровоток в печеночных венах и сам вид больного - отеки лица и голеней, резкое тахипное в покое (с втяжением межреберных промежутков на вдохе!) и мы порекомендовали выполнить ЭхоКГ. Он ответил, что все знает, что недавно выписался из кардиологии, там делали 2 раза Эхо и ЭКГ и нашли мерцательную аритмию, которая (со слов больного) по объяснению лечащего врача и дает сердечную недостаточность. Поэтому его и направляют на ВМП. Как-то не поверилось, что всему причина – только мерцание (или трепетание) предсердий и мы попросили принести выписку и данные эхокардиографии.
Да, еще при расспросе выяснилось, что в молодости в годы службы в армии (20 лет назад) у мужчины был выявлен лимфогранулематоз, диагностика была непростой (с торакотомией), с последующей лучевой терапией и химиотерапией. В последующем – стойкая ремиссия. Вообще, одышку при нагрузке больной отмечает 3 года (настаивает, что только при физ. нагрузке и что гуляет 2-3 км в день), отеки голени появились последний год (на самом деле – все это на постоянном приеме верошпирона и др. мочегонных!).
Принес выписку из кардиологии.
Диагноз: «Кардиомиопатия смешанного генеза. Трепетание предсердий, постоянная форма. СНIIБ с систолической дисфункцией ЛЖ. ФКIII»
В лечении – верошпирон, бисопролол, дигоксин, фуросемид по требованию
ЭхоКГ: локация затруднена (повышенная пневматизация, тахипноэ), мерцательная аритмия тахисистолическая форма.
Умеренное уплотнение стенок аорты и ее клапана. Диффузный кардиосклероз. Стенки ЛЖ не утолщены. Умеренное расширение камер предсердий. Недостаточность МК 2ст., ТК 2ст. Признаки умеренной легочной гипертензии. Количество свободной жидкости в перикарде 150-200мл. Умеренное снижение глобальной сократимости ЛЖ (ФВ 45%).
Как оказалось, после кардиологии из-за изменений на рентгенограмме грудной полости пациент побывал и в тубдиспансере
Выписка:
Диагноз: «Правосторонний экссудативный плеврит; данных за tbc не выявлено».
При КТ (есть только заключение) – фиброзные изменения легких, небольшое количество жидкостного содержимого в правом реберно-диафрагмальном синусе.
При проведении плевральной пункции получено 10мл кровянистого экссудата, при анализе – клетки мезотелия в состоянии пролифирации с признаками атипии; единичные клетки хр. воспаления.
Рекомендовано: КТ контроль, консультация онколога

Помимо этого, мы порекомендовали все –таки повторить эхокардиографию и сделать КТ ОГК с контрастом и ОБП

Пока пациент пришел только на эхо (см ниже).
Наши результаты и заключение эхокардиографии отличались от приведенных (правда прошло почти 2,5 месяца)
А как вам коллеги кажется, какова основная причина сердечной недостаточности ? И что делать дальше?
Вложения
2С.mp4
(346.14 КБ) 4841 скачивание
A4C a.mp4
(243.43 КБ) 4845 скачиваний
PSAX.mp4
(406.16 КБ) 4833 скачивания
PLAX.mp4
(223.56 КБ) 4837 скачиваний
Неофит
Сообщения: 717
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

продолжение

Сообщение Неофит »

Как видите, визуализация действительно тяжелая и качество неважное (так же и с допплеровскими данными)
Вложения
.jpg
.jpg (250.08 КБ) 7537 просмотров
4С.jpg
4С.jpg (165.45 КБ) 7537 просмотров
4с предсердия.jpg
4с предсердия.jpg (214.9 КБ) 7537 просмотров
PLAX M-режим.jpg
PLAX M-режим.jpg (227.58 КБ) 7537 просмотров
Неофит
Сообщения: 717
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

продолжение

Сообщение Неофит »

допплерография
Вложения
.jpg
.jpg (179.42 КБ) 7534 просмотра
.jpg
.jpg (189.7 КБ) 7534 просмотра
.jpg
.jpg (216.79 КБ) 7534 просмотра
.jpg
.jpg (201.42 КБ) 7534 просмотра
Неофит
Сообщения: 717
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

продолжение

Сообщение Неофит »

ДГ продолжение
Вложения
.jpg
.jpg (169.94 КБ) 7531 просмотр
.jpg
.jpg (208.7 КБ) 7531 просмотр
.jpg
.jpg (183.12 КБ) 7531 просмотр
Аннета
Сообщения: 593
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm

Сообщение Аннета »

Получается, что имеется пневмофиброз, мерцательная аритмия, в анамнезе лимфогранулематоз без рецидива(!) и симптомы сдавления дыхательных путей и верхней полой вены без подтверждения по данным КТ. А мезотелиому онкологи выставили?
Аннета
Сообщения: 593
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm

Сообщение Аннета »

Если честно, я пока не вижу чётких данных за констрикцию (вы к этому клоните?)
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Мне констрикция кажется очень вероятной.
ЦВД высокое? Каков трансмитральный кровоток?
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2349
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev »

А поражения перикарда нет? На первых двух клипах сращение листков по задней стенке ЛЖ и ПЖ. На 3-м локальный гидроперикард. А в легких много жидкости ультразвуком?
Андрей Семёнович Бушмелев
Неофит
Сообщения: 717
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Сообщение Неофит »

Спасибо за интерес. Трансмитральный кровоток на слайде ДГ МК - это второй слайд вслед за ТК (там А4с перевернута и левые камеры на картинке слева)
Аннета
Сообщения: 593
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm

Сообщение Аннета »

Я не отрицаю такую возможность (реверсия диастолического потока в печёночной вене, сохранённая систолическая функция, облучение в анамнезе), но!... утолщение перикарда при такой визуализации может быть артефактом и слишком много диагнозов на одного отдельно взятого человека... я пока сомневаюсь, а не отрицаю... подождём КТ повторное... пока у меня между мезотелиомой и констриктивым перикардитом 50/50 выходит...
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Ясно. На А4с тоже левые слева?

Для констрикции утолщение перикарда не обязательно. В ~20% случаев перикард по данным КТ не утолщен.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Неофит
Сообщения: 717
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Сообщение Неофит »

Мы тоже сомневаемся, но 75\ 50 в пользу констрикции (что не исключает онкологии). Мезетелиому онкологи пока не выставили (не смотря на описание цитологии торакоцентеза). Жидкости в плевральных по УЗИ сейчас следы. Случай хорошо иллюстрирует как проблемно использование классических ДГ критериев выявления констрикции при тахисистолической форме МА
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Сделают аблацию, станет проще диагноз поставить :)
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Неофит
Сообщения: 717
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Сообщение Неофит »

:D черный юмор, но это наши реалии. Здесь более менее работает ТИД сегментов МКо (сохранная Ve, можно склониться и к annulus reversus parodoxus), возможно кому -то убедительным покажется и ДГ потока в ЛВ. Есть и менее часто используемые подзабытые старые и новые критерии
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2349
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev »

Офф-топ. При плохой локации я все-таки использую датчик S5-1. Мне кажется и 2D картинка на нем и Допплер (спектральный и цветной) на порядок лучше.
По ЭКГ вроде ТП...
Андрей Семёнович Бушмелев
Ответить