Страница 2 из 3

Добавлено: Чт май 04, 2017 9:21 am
Pyankov Vasily
Вопрос о медикаментозной первичной профилактике, который затронул Артемий, действительно сложный.

USPSTF в настоящее время не рекомендует скрининг каротидного атеросклероза у бессимптомных пациентов.

Иначе придется назначать медикаментозную терапию огромному количеству относительно молодых пациентов у которых будут находить субклинический атеросклероз в сонных артериях.

А если я буду смотреть всем подряд устье правой подключичной артерии и бифуркации общих бедренных артерий, то у каждого второго-третьего пациента мужского пола старше 40 лет обнаружится субклинический атеросклероз.

P.S. Что касается приведенного пациента, то он не был бессимптомным. И хотя, на мой взгляд, симптомы у него не были связаны с патологией брахиоцефальных артерий, направление врача не противоречит имеющимся рекомендациям. У пациента также был выявлен и атеросклероз сонных артерий, поэтому первичная медикаментозная профилактика ему конечно нужна.

Добавлено: Чт май 04, 2017 9:59 am
Неофит
А в этом случае причина латентного синдрома стеноз бляшкой или кинкинг? Вы не сталкивались с вариантами, когда на уровне V4 проба положительная, а по V2 (V1) - крайне сомнительная?

Добавлено: Чт май 04, 2017 10:25 am
Аннета
Неофит писал(а):А в этом случае причина латентного синдрома стеноз бляшкой или кинкинг? Вы не сталкивались с вариантами, когда на уровне V4 проба положительная, а по V2 (V1) - крайне сомнительная?
А позвоночная артерия отходила типично или от аорты? Что в подключичной было в 1-2 сегментах?

Re: Очень простой случай для начинающих осваивать УЗИ сосудо

Добавлено: Чт май 04, 2017 10:40 am
AOkhotin
Pyankov Vasily писал(а):Мужчина 1941 года рождения с неспецифическими жалобами на "головокружение" при смене положения туловища и "звон в ушах"...
Pyankov Vasily писал(а):И хотя, на мой взгляд, симптомы у него не были связаны с патологией брахиоцефальных артерий, направление врача не противоречит имеющимся рекомендациям.
В рекомендациях -- головокружение связанное с нагрузкой на руку или неврологическая симптоматика, соответствующая вертребро-базиллярному бассейну ("vertigo, ataxia, diplopia" -- это объективные симптомы, а не "головокружение при смене положения тела").
Обращаю на это внимание, потому что таких больных очень много -- с периферическими вестибулопатиями (BPPV, вестибулярный нейронит, Меньер), которые попадают к неврологу, а те их направляют на "УЗИ сосудов" со всеми вытекающими -- отсутствие диагноза и лечения + ненужные назначения. Атеросклероз ("вертебро-базиллярная недостаточность") -- это казуистически редкая причина системного головокружения.

Добавлено: Чт май 04, 2017 10:42 am
AOkhotin
Pyankov Vasily писал(а):А если я буду смотреть всем подряд устье правой подключичной артерии и бифуркации общих бедренных артерий, то у каждого второго-третьего пациента мужского пола старше 40 лет обнаружится субклинический атеросклероз.
Василий, это если Вы. А если не Вы, то у каждого первого. Я не видел заключений УЗИ сонных артерий у пожилых (старще 40%) без атеросклероза в заключении.

Re: Очень простой случай для начинающих осваивать УЗИ сосудо

Добавлено: Чт май 04, 2017 10:59 am
Pyankov Vasily
AOkhotin писал(а):
Pyankov Vasily писал(а):Мужчина 1941 года рождения с неспецифическими жалобами на "головокружение" при смене положения туловища и "звон в ушах"...
Pyankov Vasily писал(а):И хотя, на мой взгляд, симптомы у него не были связаны с патологией брахиоцефальных артерий, направление врача не противоречит имеющимся рекомендациям.
В рекомендациях -- головокружение связанное с нагрузкой на руку или неврологическая симптоматика, соответствующая вертребро-базиллярному бассейну ("vertigo, ataxia, diplopia" -- это объективные симптомы, а не "головокружение при смене положения тела").
Обращаю на это внимание, потому что таких больных очень много -- с периферическими вестибулопатиями (BPPV, вестибулярный нейронит, Меньер), которые попадают к неврологу, а те их направляют на "УЗИ сосудов" со всеми вытекающими -- отсутствие диагноза и лечения + ненужные назначения. Атеросклероз ("вертебро-базиллярная недостаточность") -- это казуистически редкая причина системного головокружения.
Полностью согласен.

P.S. В реалиях отечественного здравоохранения даже грамотные неврологи и терапевты вынуждены назначать пациентам исследования по сомнительным показаниям... Иначе или пациент нажалуется или начальство и проверяющие придерутся.

Добавлено: Чт май 04, 2017 12:23 pm
AOkhotin
Вот классический случай. Два обморока (расценены как ТИА), оба спровоцированы (один после взятия крови, другой после клизмы перед отмененной из-за этого обморока гинекологической операции). К неврологу, узибца, сосудистому, ко мне на ЭхоЭКГ перед операцией (КЭА или стентирование).

Добавлено: Чт май 04, 2017 8:44 pm
ShepelyukMarya
А мне кажется, что такой спектр(тем более симметрично) может быть и при отсутствии каких-либо значимых проблем в позвоночных и подключичных артериях. За счет повышения периферического сосудистого сопротивления,например.

Добавлено: Чт май 04, 2017 10:14 pm
Неофит
У молодых - да, я с Вами согласен, такие спектры не редкость. У пациентов такой солидной возрастной группы обычно все таки др. характера (хотя я тоже жду подвох :D )

Добавлено: Пт май 05, 2017 1:24 am
Pyankov Vasily
Неофит писал(а):У молодых - да, я с Вами согласен, такие спектры не редкость. У пациентов такой солидной возрастной группы обычно все таки др. характера (хотя я тоже жду подвох :D )
А подвоха никакого нет. Есть проблема с ненужными диагностическими исследованиями, которую озвучил Артемий.

Пациент пришел ко мне с заключением УЗИ и фобией инсульта, которая возникла после УЗИ и чтения статей в интернете. Визуализация устья левой подключичной артерии и брахиоцефального ствола у него затруднена, кровоток в плечевых артериях не изменен.

Вопрос к участникам Вальсальвы. Нужно ли пациента направлять на КТ грудной аорты и брахиоцефальных артерий?

Мой ответ: Я не направил, так как жалобы и фобия инсульта у пациента прошли после маневра Эпли и успокоительной беседы. Розувастатин и аспирин я ему все-таки назначил.

Re: Очень простой случай для начинающих осваивать УЗИ сосудов...

Добавлено: Вс авг 06, 2017 12:57 am
Pyankov Vasily
Женщина 80 лет, направлена неврологом на УЗИ сосудов с жалобами на "головокружение". На самом деле, после сбора анамнеза и при проведении объективного исследования выяснилось, что пациентку беспокоит атаксия... При дуплексе сонных артерий выявлен гемодинамически незначимый атеросклероз. Кровоток во 2-м сегменте позвоночных артерий и в 1-м сегменте левой подключичной артерии ниже на слайдах. Какую дальнейшую тактику предложите?
ПС1.jpg
ПС1.jpg (79.18 КБ) 5523 просмотра
ПС2.jpg
ПС2.jpg (79.84 КБ) 5523 просмотра
Кровоток в 1 сегменте левой подключичной артерии
Кровоток в 1 сегменте левой подключичной артерии
ПС3.jpg (58.39 КБ) 5523 просмотра

Re: Очень простой случай для начинающих осваивать УЗИ сосудов...

Добавлено: Чт авг 10, 2017 2:17 am
Pyankov Vasily
Пациентку пытались отправить к сосудистому хирургу. Ели удалось отговорить.

P.S. В общем анализе крови у пациентки оказалась макроцитарная анемия и после недолгого лечения витамином В12 все жалобы у нее чудесным образом исчезли. :)

P.S. Внизу слайды из 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope

Безымянный 2.jpg
Безымянный 2.jpg (61.33 КБ) 5454 просмотра
Безымянный 3.jpg
Безымянный 3.jpg (105.66 КБ) 5454 просмотра

Re: Очень простой случай для начинающих осваивать УЗИ сосудов...

Добавлено: Чт авг 10, 2017 9:27 am
AOkhotin
Василий, поясните, что на спектрах, для тех кто не понимает.
А статины назначили?

Re: Очень простой случай для начинающих осваивать УЗИ сосудов...

Добавлено: Чт авг 10, 2017 12:50 pm
Pyankov Vasily
AOkhotin писал(а):
Чт авг 10, 2017 9:27 am
Василий, поясните, что на спектрах, для тех кто не понимает.
А статины назначили?
Изменения формы допплеровского спектра во 2-ом сегменте левой позвоночной артерии при стенозе 1-го сегмента левой подключичной артерии. Самые ранние проявления феномена подключично-позвоночного обкрадывания. Иногда такие изменения называют "prestil fenomenon". Конечно в идеале нужно выполнить пробу (маневр) с реактивной гиперемией и выполнить КТ-ангиографию, но в данном случае было и так все ясно и хорошо визуализировался 1-й сегмент левой подключичной артерии.

P.S. Статины конечно назначил.
AJR:174, March 2000
AJR:174, March 2000
Безымянный.jpg (86.35 КБ) 5420 просмотров
AJR:181, December 2003
AJR:181, December 2003
Безымянный 2.jpg (84.34 КБ) 5420 просмотров
JBR–BTR, 2012, 95: 340.
JBR–BTR, 2012, 95: 340.
Безымянный 3.jpg (36.95 КБ) 5420 просмотров

Re: Очень простой случай для начинающих осваивать УЗИ сосудов...

Добавлено: Чт авг 10, 2017 1:05 pm
AOkhotin
А будет ли ей польза от статинов с учетом возраста?
Последние гайды ставят под сомнение пользу статины для первичной профилактики у пожилых. Я все реже назначаю, все чаще отменяю.