• Администратор
Дорогие участники форума! Рады сообщить, что мы переехали на новый хостинг и на новую версию программного обеспечения!
Узнать о новых возможностях форума и оставить свои замечания можно в этой теме: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=3074

Кроме того, некоторые участники форума начали составлять новый указатель случаев взамен утраченного. См. здесь: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=2690
Сам указатель (рабочая версия) см. здесь: http://drokhotin.pythonanywhere.com/valsalvaindex

Очень простой случай для начинающих осваивать УЗИ сосудов...

и ангиология
Pyankov Vasily
Сообщения: 3518
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Чт май 04, 2017 9:21 am

Вопрос о медикаментозной первичной профилактике, который затронул Артемий, действительно сложный.

USPSTF в настоящее время не рекомендует скрининг каротидного атеросклероза у бессимптомных пациентов.

Иначе придется назначать медикаментозную терапию огромному количеству относительно молодых пациентов у которых будут находить субклинический атеросклероз в сонных артериях.

А если я буду смотреть всем подряд устье правой подключичной артерии и бифуркации общих бедренных артерий, то у каждого второго-третьего пациента мужского пола старше 40 лет обнаружится субклинический атеросклероз.

P.S. Что касается приведенного пациента, то он не был бессимптомным. И хотя, на мой взгляд, симптомы у него не были связаны с патологией брахиоцефальных артерий, направление врача не противоречит имеющимся рекомендациям. У пациента также был выявлен и атеросклероз сонных артерий, поэтому первичная медикаментозная профилактика ему конечно нужна.
Вложения
.jpg
.jpg (143.75 КБ) 804 просмотра
Пьянков Василий Алексеевич

Неофит
Сообщения: 143
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Сообщение Неофит » Чт май 04, 2017 9:59 am

А в этом случае причина латентного синдрома стеноз бляшкой или кинкинг? Вы не сталкивались с вариантами, когда на уровне V4 проба положительная, а по V2 (V1) - крайне сомнительная?

Аннета
Сообщения: 512
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm
Откуда: г. Минск

Сообщение Аннета » Чт май 04, 2017 10:25 am

Неофит писал(а):А в этом случае причина латентного синдрома стеноз бляшкой или кинкинг? Вы не сталкивались с вариантами, когда на уровне V4 проба положительная, а по V2 (V1) - крайне сомнительная?
А позвоночная артерия отходила типично или от аорты? Что в подключичной было в 1-2 сегментах?
Аннета Литвиненко

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3388
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Очень простой случай для начинающих осваивать УЗИ сосудо

Сообщение AOkhotin » Чт май 04, 2017 10:40 am

Pyankov Vasily писал(а):Мужчина 1941 года рождения с неспецифическими жалобами на "головокружение" при смене положения туловища и "звон в ушах"...
Pyankov Vasily писал(а):И хотя, на мой взгляд, симптомы у него не были связаны с патологией брахиоцефальных артерий, направление врача не противоречит имеющимся рекомендациям.
В рекомендациях -- головокружение связанное с нагрузкой на руку или неврологическая симптоматика, соответствующая вертребро-базиллярному бассейну ("vertigo, ataxia, diplopia" -- это объективные симптомы, а не "головокружение при смене положения тела").
Обращаю на это внимание, потому что таких больных очень много -- с периферическими вестибулопатиями (BPPV, вестибулярный нейронит, Меньер), которые попадают к неврологу, а те их направляют на "УЗИ сосудов" со всеми вытекающими -- отсутствие диагноза и лечения + ненужные назначения. Атеросклероз ("вертебро-базиллярная недостаточность") -- это казуистически редкая причина системного головокружения.
Последний раз редактировалось AOkhotin Чт май 04, 2017 10:43 am, всего редактировалось 1 раз.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3388
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Чт май 04, 2017 10:42 am

Pyankov Vasily писал(а):А если я буду смотреть всем подряд устье правой подключичной артерии и бифуркации общих бедренных артерий, то у каждого второго-третьего пациента мужского пола старше 40 лет обнаружится субклинический атеросклероз.
Василий, это если Вы. А если не Вы, то у каждого первого. Я не видел заключений УЗИ сонных артерий у пожилых (старще 40%) без атеросклероза в заключении.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Pyankov Vasily
Сообщения: 3518
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Очень простой случай для начинающих осваивать УЗИ сосудо

Сообщение Pyankov Vasily » Чт май 04, 2017 10:59 am

AOkhotin писал(а):
Pyankov Vasily писал(а):Мужчина 1941 года рождения с неспецифическими жалобами на "головокружение" при смене положения туловища и "звон в ушах"...
Pyankov Vasily писал(а):И хотя, на мой взгляд, симптомы у него не были связаны с патологией брахиоцефальных артерий, направление врача не противоречит имеющимся рекомендациям.
В рекомендациях -- головокружение связанное с нагрузкой на руку или неврологическая симптоматика, соответствующая вертребро-базиллярному бассейну ("vertigo, ataxia, diplopia" -- это объективные симптомы, а не "головокружение при смене положения тела").
Обращаю на это внимание, потому что таких больных очень много -- с периферическими вестибулопатиями (BPPV, вестибулярный нейронит, Меньер), которые попадают к неврологу, а те их направляют на "УЗИ сосудов" со всеми вытекающими -- отсутствие диагноза и лечения + ненужные назначения. Атеросклероз ("вертебро-базиллярная недостаточность") -- это казуистически редкая причина системного головокружения.
Полностью согласен.

P.S. В реалиях отечественного здравоохранения даже грамотные неврологи и терапевты вынуждены назначать пациентам исследования по сомнительным показаниям... Иначе или пациент нажалуется или начальство и проверяющие придерутся.
Пьянков Василий Алексеевич

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3388
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Чт май 04, 2017 12:23 pm

Вот классический случай. Два обморока (расценены как ТИА), оба спровоцированы (один после взятия крови, другой после клизмы перед отмененной из-за этого обморока гинекологической операции). К неврологу, узибца, сосудистому, ко мне на ЭхоЭКГ перед операцией (КЭА или стентирование).
Вложения
20170504105526_001.jpg
20170504105526_001.jpg (295.25 КБ) 754 просмотра
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

ShepelyukMarya
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 49
Зарегистрирован: Вс фев 17, 2008 5:31 pm
Откуда: Сергиев Посад

Сообщение ShepelyukMarya » Чт май 04, 2017 8:44 pm

А мне кажется, что такой спектр(тем более симметрично) может быть и при отсутствии каких-либо значимых проблем в позвоночных и подключичных артериях. За счет повышения периферического сосудистого сопротивления,например.
С уважением,Мария Шепелюк

Неофит
Сообщения: 143
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Сообщение Неофит » Чт май 04, 2017 10:14 pm

У молодых - да, я с Вами согласен, такие спектры не редкость. У пациентов такой солидной возрастной группы обычно все таки др. характера (хотя я тоже жду подвох :D )

Pyankov Vasily
Сообщения: 3518
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Пт май 05, 2017 1:24 am

Неофит писал(а):У молодых - да, я с Вами согласен, такие спектры не редкость. У пациентов такой солидной возрастной группы обычно все таки др. характера (хотя я тоже жду подвох :D )
А подвоха никакого нет. Есть проблема с ненужными диагностическими исследованиями, которую озвучил Артемий.

Пациент пришел ко мне с заключением УЗИ и фобией инсульта, которая возникла после УЗИ и чтения статей в интернете. Визуализация устья левой подключичной артерии и брахиоцефального ствола у него затруднена, кровоток в плечевых артериях не изменен.

Вопрос к участникам Вальсальвы. Нужно ли пациента направлять на КТ грудной аорты и брахиоцефальных артерий?

Мой ответ: Я не направил, так как жалобы и фобия инсульта у пациента прошли после маневра Эпли и успокоительной беседы. Розувастатин и аспирин я ему все-таки назначил.
Пьянков Василий Алексеевич

Pyankov Vasily
Сообщения: 3518
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Очень простой случай для начинающих осваивать УЗИ сосудов...

Сообщение Pyankov Vasily » Вс авг 06, 2017 12:57 am

Женщина 80 лет, направлена неврологом на УЗИ сосудов с жалобами на "головокружение". На самом деле, после сбора анамнеза и при проведении объективного исследования выяснилось, что пациентку беспокоит атаксия... При дуплексе сонных артерий выявлен гемодинамически незначимый атеросклероз. Кровоток во 2-м сегменте позвоночных артерий и в 1-м сегменте левой подключичной артерии ниже на слайдах. Какую дальнейшую тактику предложите?
ПС1.jpg
ПС1.jpg (79.18 КБ) 263 просмотра
ПС2.jpg
ПС2.jpg (79.84 КБ) 263 просмотра
ПС3.jpg
Кровоток в 1 сегменте левой подключичной артерии
ПС3.jpg (58.39 КБ) 263 просмотра
Пьянков Василий Алексеевич

Pyankov Vasily
Сообщения: 3518
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Очень простой случай для начинающих осваивать УЗИ сосудов...

Сообщение Pyankov Vasily » Чт авг 10, 2017 2:17 am

Пациентку пытались отправить к сосудистому хирургу. Ели удалось отговорить.

P.S. В общем анализе крови у пациентки оказалась макроцитарная анемия и после недолгого лечения витамином В12 все жалобы у нее чудесным образом исчезли. :)

P.S. Внизу слайды из 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope

Безымянный 2.jpg
Безымянный 2.jpg (61.33 КБ) 194 просмотра
Безымянный 3.jpg
Безымянный 3.jpg (105.66 КБ) 194 просмотра
Пьянков Василий Алексеевич

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3388
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Очень простой случай для начинающих осваивать УЗИ сосудов...

Сообщение AOkhotin » Чт авг 10, 2017 9:27 am

Василий, поясните, что на спектрах, для тех кто не понимает.
А статины назначили?
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Pyankov Vasily
Сообщения: 3518
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Очень простой случай для начинающих осваивать УЗИ сосудов...

Сообщение Pyankov Vasily » Чт авг 10, 2017 12:50 pm

AOkhotin писал(а):
Чт авг 10, 2017 9:27 am
Василий, поясните, что на спектрах, для тех кто не понимает.
А статины назначили?
Изменения формы допплеровского спектра во 2-ом сегменте левой позвоночной артерии при стенозе 1-го сегмента левой подключичной артерии. Самые ранние проявления феномена подключично-позвоночного обкрадывания. Иногда такие изменения называют "prestil fenomenon". Конечно в идеале нужно выполнить пробу (маневр) с реактивной гиперемией и выполнить КТ-ангиографию, но в данном случае было и так все ясно и хорошо визуализировался 1-й сегмент левой подключичной артерии.

P.S. Статины конечно назначил.
Безымянный.jpg
AJR:174, March 2000
Безымянный.jpg (86.35 КБ) 160 просмотров
Безымянный 2.jpg
AJR:181, December 2003
Безымянный 2.jpg (84.34 КБ) 160 просмотров
Безымянный 3.jpg
JBR–BTR, 2012, 95: 340.
Безымянный 3.jpg (36.95 КБ) 160 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3388
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Очень простой случай для начинающих осваивать УЗИ сосудов...

Сообщение AOkhotin » Чт авг 10, 2017 1:05 pm

А будет ли ей польза от статинов с учетом возраста?
Последние гайды ставят под сомнение пользу статины для первичной профилактики у пожилых. Я все реже назначаю, все чаще отменяю.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: sokolov166 и 1 гость