Простая загадка для начинающих эхокардиографистов
Модератор: Pyankov Vasily
Простая загадка для начинающих эхокардиографистов
Случай не сложный (и на сайте похожий был), но интересен рядом особенностей.
Пациента 60 лет прислали на ЭхоКГ при плановом обследовании перед сложной операцией (не кардиохирургической) с диагнозом "ВПС, ДМЖП". АД нормальное. Особых жалоб не предъявляет.
Со слов больного "диагноз поставил еще Амосов", в конце 90х делали катетризацию. Последнее ЭхоКГ от 2007г, в описании - перимембранозный ДМЖП.
Картинки из нашего ЭхоКГ ниже.
Что не так с ДМЖП?
Пациента 60 лет прислали на ЭхоКГ при плановом обследовании перед сложной операцией (не кардиохирургической) с диагнозом "ВПС, ДМЖП". АД нормальное. Особых жалоб не предъявляет.
Со слов больного "диагноз поставил еще Амосов", в конце 90х делали катетризацию. Последнее ЭхоКГ от 2007г, в описании - перимембранозный ДМЖП.
Картинки из нашего ЭхоКГ ниже.
Что не так с ДМЖП?
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
-
- Сообщения: 3258
- Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
- Откуда: Томск НИИ кардиологии
1. Задача непростая, даже не для очень начинающих
2. Представленные клипы несколько осложняют процесс "отгадывания"
3. Скорее всего частично прикрытый ДМЖП одной из створок АО клапана (он протекает).
4. На ВЖ или инфундибулярный стеноз не похоже, да и выход из ПЖ не показан.
5. Допплеровский спектр по виду- "ДМЖПшный", непонятно какой угол между потоком и лучом (может там градиент больше, а может и меньше))).
6. как же Амосов смог поставить диагноз и не прооперировал?- значит жалоб не было?
2. Представленные клипы несколько осложняют процесс "отгадывания"
3. Скорее всего частично прикрытый ДМЖП одной из створок АО клапана (он протекает).
4. На ВЖ или инфундибулярный стеноз не похоже, да и выход из ПЖ не показан.
5. Допплеровский спектр по виду- "ДМЖПшный", непонятно какой угол между потоком и лучом (может там градиент больше, а может и меньше))).
6. как же Амосов смог поставить диагноз и не прооперировал?- значит жалоб не было?
Александр Соколов
Спасибо коллеги за интерес к случаю.
По представленным картинкам вполне можно ответить на заданный вопрос и выйти на окончательный диагноз (вообще, мне кажется даже двух из них 2 бы хватило). Впрочем все абсолютно в своих рассуждениях двигались в правильном направлении, да и правильная версия почти озвучена (просто хотелось и объяснений, т.к. случай заявлен как учебный).
Как я сразу написал, “АД нормальное. Особых жалоб не предъявляет”. Не предъявлял он их и в прошлом веке, поэтому, не смотря на очень интенсивный и характерный шум пациенту операцию и не предложили (хотя после ну очень настойчивого расспроса пациент говорит, что “стал появляться кашель по ночам, если спит на спине, а не на боку”).
Спектр на мой взгляд тоже похож на ДМЖПшный, а если так, то без используемой коррекции угла градиент по идее может быть только больше (или нет?
Запрошенные клипы всего остального выложу только вечером (сегодня тружусь в другом месте, да и не ожидал, что так быстро будет нужно заканчивать).
По представленным картинкам вполне можно ответить на заданный вопрос и выйти на окончательный диагноз (вообще, мне кажется даже двух из них 2 бы хватило). Впрочем все абсолютно в своих рассуждениях двигались в правильном направлении, да и правильная версия почти озвучена (просто хотелось и объяснений, т.к. случай заявлен как учебный).
Как я сразу написал, “АД нормальное. Особых жалоб не предъявляет”. Не предъявлял он их и в прошлом веке, поэтому, не смотря на очень интенсивный и характерный шум пациенту операцию и не предложили (хотя после ну очень настойчивого расспроса пациент говорит, что “стал появляться кашель по ночам, если спит на спине, а не на боку”).
Спектр на мой взгляд тоже похож на ДМЖПшный, а если так, то без используемой коррекции угла градиент по идее может быть только больше (или нет?
Запрошенные клипы всего остального выложу только вечером (сегодня тружусь в другом месте, да и не ожидал, что так быстро будет нужно заканчивать).
-
- Сообщения: 3258
- Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
- Откуда: Томск НИИ кардиологии
Мне кажется, случай совсем "не учебный!"
1. Аорта как-то смещена вправо (ДОСовато),
2. Ао клапан протекать может в таком возрасте и от других причин (не только от пролабирования створки в дефект)
3. Возможность инфундибулярного стеноза - не исключена
4. Вульгарно: перимембранозный, частично прикрытый избытком ткани септальной створки ТК дефект?
5. Представляю как делали катетеризацию в девяностые ,,
6. Градиент на ДМЖП сбросе не всегда отражает истину разницы давлений, иногда у месячных детей при системном давлении 60-70 и правом 20-25- получается градиент на дмжп 80 , не надо слепо верить.
7. Есть ли другая модальность анатомии? Увеличен ли объем ЛЖ и ЛП?
1. Аорта как-то смещена вправо (ДОСовато),
2. Ао клапан протекать может в таком возрасте и от других причин (не только от пролабирования створки в дефект)
3. Возможность инфундибулярного стеноза - не исключена
4. Вульгарно: перимембранозный, частично прикрытый избытком ткани септальной створки ТК дефект?
5. Представляю как делали катетеризацию в девяностые ,,
6. Градиент на ДМЖП сбросе не всегда отражает истину разницы давлений, иногда у месячных детей при системном давлении 60-70 и правом 20-25- получается градиент на дмжп 80 , не надо слепо верить.
7. Есть ли другая модальность анатомии? Увеличен ли объем ЛЖ и ЛП?
Александр Соколов
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Пока не вижу, что не укладывается в рестриктивный перимембраножный ДМЖП, частично прикрытый створкой трехстворчатого клапана. Градиент не такой уж и высокий, в самый раз для рестриктивного ДМЖП без легочной гипертензии. При туннелеподобном дефекте может быть феномен восстановления давления и градиент внутри дефекта может быть выше межжелудочкового.
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 2349
- Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm
Уважаемый Артемий Никитич! При обсуждении похожего случая в прошлый раз Вы практически сразу первый озвучили причину показанных в загадке аналогичных изменений
http://valsalva.ru/viewtopic.php?t=156& ... E%F7%E5%EA
А сейчас конечно правы и самый внимательный Николай, и уважаемый Тахир.
Николай первый обратил внимание на высокий градиент потока, который (если считать, что это поток через ДМЖП), при отсутствии высокой системной гипертензии, аортального стеноза, требует объяснения. Одна из предлагаемых возможных причин (помимо озвученных гемодинамических феноменов из-за особенностей самого дефекта и технический ограничений) в том, что это разница градиента не между ЛЖ и ПЖ с обычным давлением, а с "второй камерой правого желудочка", с более низким давлением в ней (практически как в ЛА) из-за резко выраженной внутрижелудочковой обструкции правого желудочка.
Кстати, и на этих клипах с ЦДК все же видно, что в ПЖ есть не просто обычная струя потока через рестриктивный ДМЖП.
Интересно, что и сам поток обструкции ПЖ в случаях двухкамерного желудочка в спектральном допплере обычно отличается от потока динамической обструкции ЛЖ (да их и не так просто раздельно регистрировать с потоком через ДМЖП).
http://valsalva.ru/viewtopic.php?t=156& ... E%F7%E5%EA
А сейчас конечно правы и самый внимательный Николай, и уважаемый Тахир.
Николай первый обратил внимание на высокий градиент потока, который (если считать, что это поток через ДМЖП), при отсутствии высокой системной гипертензии, аортального стеноза, требует объяснения. Одна из предлагаемых возможных причин (помимо озвученных гемодинамических феноменов из-за особенностей самого дефекта и технический ограничений) в том, что это разница градиента не между ЛЖ и ПЖ с обычным давлением, а с "второй камерой правого желудочка", с более низким давлением в ней (практически как в ЛА) из-за резко выраженной внутрижелудочковой обструкции правого желудочка.
Кстати, и на этих клипах с ЦДК все же видно, что в ПЖ есть не просто обычная струя потока через рестриктивный ДМЖП.
Интересно, что и сам поток обструкции ПЖ в случаях двухкамерного желудочка в спектральном допплере обычно отличается от потока динамической обструкции ЛЖ (да их и не так просто раздельно регистрировать с потоком через ДМЖП).
-
- Сообщения: 3258
- Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
- Откуда: Томск НИИ кардиологии