• Администратор
Дорогие участники форума! Рады сообщить, что мы переехали на новый хостинг и на новую версию программного обеспечения!
Узнать о новых возможностях форума и оставить свои замечания можно в этой теме: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=3074

Кроме того, некоторые участники форума начали составлять новый указатель случаев взамен утраченного. См. здесь: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=2690
Сам указатель (рабочая версия) см. здесь: http://drokhotin.pythonanywhere.com/valsalvaindex

Простая загадка для начинающих эхокардиографистов

и ангиология
Неофит
Сообщения: 154
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Простая загадка для начинающих эхокардиографистов

Сообщение Неофит » Вт апр 25, 2017 10:29 pm

Случай не сложный (и на сайте похожий был), но интересен рядом особенностей.
Пациента 60 лет прислали на ЭхоКГ при плановом обследовании перед сложной операцией (не кардиохирургической) с диагнозом "ВПС, ДМЖП". АД нормальное. Особых жалоб не предъявляет.
Со слов больного "диагноз поставил еще Амосов", в конце 90х делали катетризацию. Последнее ЭхоКГ от 2007г, в описании - перимембранозный ДМЖП.
Картинки из нашего ЭхоКГ ниже.
Что не так с ДМЖП?
Вложения

4 — копия.swf [ 726.36 КБ | 2065 просмотров ]

3 — копия.swf [ 671.97 КБ | 2065 просмотров ]

2 — копия.swf [ 795.26 КБ | 2065 просмотров ]

1 — копия.swf [ 928.83 КБ | 2065 просмотров ]

1.jpg
1.jpg (96.31 КБ) 2065 просмотров

nikolan70
Сообщения: 805
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Ср апр 26, 2017 12:26 am

"прикрыт" створкой ТК?
С уважением, Жуковский Николай.

Неофит
Сообщения: 154
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Сообщение Неофит » Ср апр 26, 2017 12:35 am

нет, мне кажется поинтереснее

nikolan70
Сообщения: 805
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Ср апр 26, 2017 12:47 am

тогда возможно это какая-то местная обструкция в ПЖ?
...или будем ждать вариантов от других.
С уважением, Жуковский Николай.

Неофит
Сообщения: 154
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Сообщение Неофит » Ср апр 26, 2017 12:53 am

давайте подождем ;)

nikolan70
Сообщения: 805
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Ср апр 26, 2017 12:57 am

Неофит писал(а):А почему Вы таки решили? :)
градиент 144+ (пусть 25мм в ПЖ) , если это не исследование на гипер.кризе - то высоковато для ДМЖП, единственное направление потока не укладывается..
С уважением, Жуковский Николай.

Pyankov Vasily
Сообщения: 3555
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Ср апр 26, 2017 1:53 am

nikolan70 писал(а):тогда возможно это какая-то местная обструкция в ПЖ?

Логично.

А что за врожденный порок, который может вызывать такой градиент в правых камерах и не давать особых жалоб? :)
Пьянков Василий Алексеевич

sokolov166
Сообщения: 1936
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Сообщение sokolov166 » Ср апр 26, 2017 5:33 am

1. Задача непростая, даже не для очень начинающих
2. Представленные клипы несколько осложняют процесс "отгадывания"
3. Скорее всего частично прикрытый ДМЖП одной из створок АО клапана (он протекает).
4. На ВЖ или инфундибулярный стеноз не похоже, да и выход из ПЖ не показан.
5. Допплеровский спектр по виду- "ДМЖПшный", непонятно какой угол между потоком и лучом (может там градиент больше, а может и меньше))).
6. как же Амосов смог поставить диагноз и не прооперировал?- значит жалоб не было?
Александр Соколов

Неофит
Сообщения: 154
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Сообщение Неофит » Ср апр 26, 2017 7:55 am

Спасибо коллеги за интерес к случаю.
По представленным картинкам вполне можно ответить на заданный вопрос и выйти на окончательный диагноз (вообще, мне кажется даже двух из них 2 бы хватило). Впрочем все абсолютно в своих рассуждениях двигались в правильном направлении, да и правильная версия почти озвучена (просто хотелось и объяснений, т.к. случай заявлен как учебный).
Как я сразу написал, “АД нормальное. Особых жалоб не предъявляет”. Не предъявлял он их и в прошлом веке, поэтому, не смотря на очень интенсивный и характерный шум пациенту операцию и не предложили (хотя после ну очень настойчивого расспроса пациент говорит, что “стал появляться кашель по ночам, если спит на спине, а не на боку”).
Спектр на мой взгляд тоже похож на ДМЖПшный, а если так, то без используемой коррекции угла градиент по идее может быть только больше (или нет? :)
Запрошенные клипы всего остального выложу только вечером (сегодня тружусь в другом месте, да и не ожидал, что так быстро будет нужно заканчивать). :?

sokolov166
Сообщения: 1936
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Сообщение sokolov166 » Ср апр 26, 2017 8:44 am

Мне кажется, случай совсем "не учебный!"
1. Аорта как-то смещена вправо (ДОСовато),
2. Ао клапан протекать может в таком возрасте и от других причин (не только от пролабирования створки в дефект)
3. Возможность инфундибулярного стеноза - не исключена
4. Вульгарно: перимембранозный, частично прикрытый избытком ткани септальной створки ТК дефект?
5. Представляю как делали катетеризацию в девяностые :cry: :lol: ,,
6. Градиент на ДМЖП сбросе не всегда отражает истину разницы давлений, иногда у месячных детей при системном давлении 60-70 и правом 20-25- получается градиент на дмжп 80 :wink: , не надо слепо верить.
7. Есть ли другая модальность анатомии? Увеличен ли объем ЛЖ и ЛП?
Александр Соколов

Тахир
Сообщения: 486
Зарегистрирован: Вт мар 25, 2008 7:32 pm
Откуда: Баку

Сообщение Тахир » Ср апр 26, 2017 9:20 am

Внутрижелудочковая обструкция ПЖ (аномальная мышца или мембрана?).

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3403
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Ср апр 26, 2017 9:37 am

Пока не вижу, что не укладывается в рестриктивный перимембраножный ДМЖП, частично прикрытый створкой трехстворчатого клапана. Градиент не такой уж и высокий, в самый раз для рестриктивного ДМЖП без легочной гипертензии. При туннелеподобном дефекте может быть феномен восстановления давления и градиент внутри дефекта может быть выше межжелудочкового.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2039
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev » Ср апр 26, 2017 11:05 am

Рестриктивный ДМЖП... А подаортальный рестриктивный бывает? Отсюда и небольшая недостаточность АК...
Андрей Семёнович Бушмелев

Неофит
Сообщения: 154
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Сообщение Неофит » Ср апр 26, 2017 11:49 am

Уважаемый Артемий Никитич! При обсуждении похожего случая в прошлый раз Вы практически сразу первый озвучили причину показанных в загадке аналогичных изменений
http://valsalva.ru/viewtopic.php?t=156& ... E%F7%E5%EA
А сейчас конечно правы и самый внимательный Николай, и уважаемый Тахир.
Николай первый обратил внимание на высокий градиент потока, который (если считать, что это поток через ДМЖП), при отсутствии высокой системной гипертензии, аортального стеноза, требует объяснения. Одна из предлагаемых возможных причин (помимо озвученных гемодинамических феноменов из-за особенностей самого дефекта и технический ограничений) в том, что это разница градиента не между ЛЖ и ПЖ с обычным давлением, а с "второй камерой правого желудочка", с более низким давлением в ней (практически как в ЛА) из-за резко выраженной внутрижелудочковой обструкции правого желудочка.
Кстати, и на этих клипах с ЦДК все же видно, что в ПЖ есть не просто обычная струя потока через рестриктивный ДМЖП.
Интересно, что и сам поток обструкции ПЖ в случаях двухкамерного желудочка в спектральном допплере обычно отличается от потока динамической обструкции ЛЖ (да их и не так просто раздельно регистрировать с потоком через ДМЖП).

sokolov166
Сообщения: 1936
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Сообщение sokolov166 » Ср апр 26, 2017 2:39 pm

то есть как-то так?
Вложения
wwwwww.jpg
третий желудочек
wwwwww.jpg (43.88 КБ) 1848 просмотров
Александр Соколов

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 4 гостя