• Администратор
Дорогие участники форума! Рады сообщить, что мы переехали на новый хостинг и на новую версию программного обеспечения!
Узнать о новых возможностях форума и оставить свои замечания можно в этой теме: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=3074

Кроме того, некоторые участники форума начали составлять новый указатель случаев взамен утраченного. См. здесь: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=2690
Сам указатель (рабочая версия) см. здесь: http://drokhotin.pythonanywhere.com/valsalvaindex

Простая загадка для начинающих эхокардиографистов

и ангиология
Неофит
Сообщения: 134
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Сообщение Неофит » Пт апр 28, 2017 12:05 pm

Если это еще интересно, попробую после выходных выдернуть больного и сохранить "all echocardiographic data"
(В прошлый раз для иллюстрации похожего случая авторам понадобилась одна картинка и пара клипов :cry: )

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3357
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Пт апр 28, 2017 12:43 pm

Да, было бы очень интересно.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Неофит
Сообщения: 134
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Сообщение Неофит » Вт май 02, 2017 10:58 pm

Сегодня как обещал, еще раз посмотрел пациента, спустя примерно 2 недели и на другом приборе. Картина, впечатление, представление и заключение о пациенте у меня никак не изменились. Надеюсь, что и вас, уважаемые коллеги, наконец все же смогу убедить. Никак не ожидал, что заявленные в начале «интересные особенности» вызовут такие споры и неприятие
Буду отвечать на комментарии по порядку.
«дырки в третий желудочек (второй правый) из ЛЖ- как-то не видел никогда....»
Я рад, что Вас заинтересовал наш случай ))
«это градиент внутри правожелудочковый или все-таки на ДМЖП из левого желудочка в постобструкционный отдел правого желудочка?»
Есть два потока - динамической обструкции в ПЖ и поток через ДМЖП в «постобструкционный отдел правого желудочка». Первый поток с градиентом поменьше (все относительно), второй – тот самый, очень высокий, показанный в начале кейса –загадки.
«хотелось бы посмотреть результаты катетеризации в 1990-е г. и теперешние»
Думаю, Вы и так знаете, что у меня их нет). Как нет и выписки с автографом великого Амосова. Но на выписку ссылаются во многих дальнейших медицинских документах, так что пациенту не верить у меня оснований нет.
Зато есть в наличии странное заключение ЭхоКГ одного авторитетного и дважды «остепененного» коллеги, которого видимо не смутило противоречие размера ДМЖП 10мм (с отсутствием клиники!) и параллельно описываемый его рестриктивный характер)
«идея Артемия Никитича - "при туннелеподобном дефекте может быть феномен восстановления давления и градиент внутри дефекта может быть выше межжелудочкового". Она и не противоречит идее о "впадении" ДМЖП в 3-ий желудочек с низким градиентом»
Думаю, что скорее всего так и есть. Кроме того, та особенность, что ДМЖП открывается сразу за началом участка обструкции ВТ (на «начало» скоростной струи потока обструкции) возможно подключает и «подсасывающий» эффект Бернулли (правда в литературе не смог найти подтверждения этой идеи)
«Алиасинг весьма скромный, даже без турбулентности, скорость под 2 м/с.»
Довольно опрометчиво ориентироваться на картину элиасинга в оценке скорости, тем более на такой глубине (субкостальный доступ), где ЦДК оптимизирована на пенетрацию (базисная частота картирования снижена до 2-2,5мГц). Ниже увидите, что скорость до 3,9-4,0 м/c.
«Для мультимодальности, например МСКТ, МРТ- нужен грамотный специалист»
Естественно, поэтому наше КТ даже и предлагать не буду (уверен, что под жесткие квалификационные требования уважаемого Александра Анатольевича сам не подойду))
А избыточной контрактильности ЛЖ нет на момент исследования? А так же межжелудочковой диссинхронии (это из приведенной статьи)?
ФВ по Симсону вручную и автомат – 62-64%, чуть многовато, но совсем не гиперконтрактильность. Существенной диссинхронии по тканевому допплеру АВ колец тоже нет.

Может для таких точных рассчетов надо измерять АД на момент исследования (на какой-то модели УЗ аппарате такая опция есть)? Есть ли смысл пересмотреть на оптимальном АД и ЧСС (хотя указано изначально, что АД в норме...)
Пересмотрел. АД по Короткову перед исследованием и в конце 130-135 \ 85-90 ммртст.

Итак, в ЦДК по-моему все было видно и на клипах с Вивида, на большинстве из них одновременно есть и поток обструкции, и струи сброса через ДМЖП.
Покажу как выглядит наЦДК Эпике


Субкостально струя ДМЖП идет почти под прямым углом к УЗ лучу и струе потока обструкции, парастернально по короткой оси – наоборот, сброс через ДМЖП параллелен. И только из низкого парастернального с наклоном спектры частично наслаиваются
Вложения
 PSAX.jpg
PSAX.jpg (168.5 КБ) 763 просмотра
 субкостально 2.jpg
субкостально 2.jpg (130.27 КБ) 763 просмотра

1.swf [ 1.63 МБ | 763 просмотра ]


Неофит
Сообщения: 134
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

спектры на Эпике

Сообщение Неофит » Вт май 02, 2017 11:20 pm

Спектры потоков обструкции - шунтирования отличаются по скорости и (немного) по форме.
Интересна форма потока через ДМЖП, с волнами на восходящем колене, соответствующие сокращению предсердия и началу сокращения правого желудочка
Вложения
 спектра.jpg
спектра.jpg (204.07 КБ) 757 просмотров
 max.jpg
max.jpg (240.37 КБ) 759 просмотров
max.jpg
max.jpg (209.26 КБ) 761 просмотр

Неофит
Сообщения: 134
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Сообщение Неофит » Вт май 02, 2017 11:26 pm

Субкостальный вид структуры, вызывающей обструкцию
В целом картина выглядит как на рисунке (только плюс дефект)
Вложения

3.swf [ 1.16 МБ | 753 просмотра ]

Double-chambered-right-ventricle-FG-drawing (1).jpg
Double-chambered-right-ventricle-FG-drawing (1).jpg (66.26 КБ) 754 просмотра

nikolan70
Сообщения: 777
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: спектры на Эпике

Сообщение nikolan70 » Вт май 02, 2017 11:29 pm

Неофит писал(а):Спектры потоков обструкции - шунтирования отличаются по скорости и (немного) по форе
поток через ДМЖП должен начинаться в во время изоволюметрического сокращения, а обструкции после (после откытия клапана), что хорошо видно на клипе с vivida 2 и 3 цикл (на последнем с филипса теперь тоже видно что 2 вместе), но вот чтобы составить их вместе сразу и дойти до решения по первым картинкам, надо было хорошо подумать или точно знать, что такое бывает (я не знал).
С уважением, Жуковский Николай.

Неофит
Сообщения: 134
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Сообщение Неофит » Вт май 02, 2017 11:59 pm

На приборах более низкого класса (с недостаточным временным и пространственным разрешением ЦДК) протяженный поток обструкции в выносяшем тракте ПЖ вдоль МЖП сливается с тонкой струей через рестриктивный ДМЖП. В итоге весь этот "широкий" турбулентный поток связывают только с дефектом (или поток воспринимается как отраженная струя сброса) и размер дефекта завышается. Видимо это и привело к ошибочному заключению предыдущего ЭхоКГ.
Вложения
Симферопольского кд.jpg
(1.65 МБ) 32 скачивания

Pyankov Vasily
Сообщения: 3473
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Ср май 03, 2017 12:08 am

Красивый случай получился. Название темы нужно поменять или хотя бы кавычки поставить.:-)


Обзор и клипы с мультимодальной визуализацией можно посмотреть по ссылке.


https://synapse.koreamed.org/DOIx.php?i ... po=81.2500
Пьянков Василий Алексеевич

Неофит
Сообщения: 134
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Сообщение Неофит » Ср май 03, 2017 12:18 am

Спасибо! А изменять название темы можно?)
Я прежде чем публиковать наше наблюдение, нашел на Вальсальве тот случай, на который дал ссылку (загадка номер 7) и даже не был уверен, что стоит вообще выкладывать материал после той блестящей полемики.

sokolov166
Сообщения: 1877
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Сообщение sokolov166 » Ср май 03, 2017 6:05 am

Спасибо, те если правильно понял дефект инфундибулярный, те мышечный?
Александр Соколов

Неофит
Сообщения: 134
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Сообщение Неофит » Ср май 03, 2017 1:26 pm

Вроде бы есть аортально-трикуспидальное "продолжение", так что выходит, что "начинается" как перимембранозный (также посмотрите 4 и 2 клип c Вивида); хотя в целом согласен, что выглядит странно.

sokolov166
Сообщения: 1877
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Сообщение sokolov166 » Ср май 03, 2017 7:09 pm

Значит тоннель?
Александр Соколов

Неофит
Сообщения: 134
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Сообщение Неофит » Чт май 04, 2017 9:53 am

Да.
А почему-то никто меня не спрашивает о ряде важных моментов (или все было очевидно?). Тогда я, если можно, спрошу уважаемых коллег:
Какой должен быть градиент трикуспидальной регургитации?
Почему расширена легочная артерия?
Какое может быть давление в дистальной т.н. "камере низкого давления" двухкамерного ПЖ?

nikolan70
Сообщения: 777
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Вс май 07, 2017 8:28 pm

Попробую..
Неофит писал(а): Какой должен быть градиент трикуспидальной регургитации?
Так как остались некоторые анатомические "непонятности", приведу варианты. Градиент на ТК должет быть близок к градиенту обструкции если это обструкция ВТПЖ, или будет близок(чуть выше) к СДЛА если это просто внутриправожелудочковая обструкция (как я понимаю тут этот вариант).
Неофит писал(а): Какое может быть давление в дистальной т.н. "камере низкого давления" двухкамерного ПЖ?
Видимо вопрос про диастолу. Если камера сообщается с ВТПЖ и легочным клапаном во второй (дистальной) камере ПЖ давление среднее м/у диастолический давлением в ЛЖ(чуть ниже, так как есть диастолический поток на ДМЖП) и диастолическим давлением в ЛА(чуть ниже), так как клапан закрывается полностью.
Неофит писал(а): Почему расширена легочная артерия?
С этим труднее. Вероятно давление в т.н. камере низкого давления из-за ее сообщения с ЛЖ несколько выше обычного диастолического давления в ПЖ, что приводит к повышению диастолического давления в ЛА (что кажется заметно по потоку ПР попавшей на одну из картинок (возможно ошибаюсь), конечно если эта камера сообщается с легочным клапаном, плюс все же какая-то нагрузка объемом.
Опять же если это обструкция ВТПЖ - постстенотическое расширение.
С уважением, Жуковский Николай.

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 2 гостя