Вальсальва

Здравствуйте, коллеги!
Вот такой случай. Была пациентка, 52 года, полгода назад на исследование ДС БЦА. Начальные признаки атеросклероза, локальное утолщение КИМ до 1,3мм в ОСА и ВСА. Сегодня пришла опять и у нее стеноз устья ВСА за счет концентрической гипоэхогенной АСБ (АТБ?) до 60-65% (по S) - по методу ECST. Сталкивались ли вы с такими случаями, когда за короткий период времени у пациентки возник такой выраженный стеноз? Что это все-таки? Атеротромбоз за счет нестабильного утолщения и КИМ и вследствие этого подинтимальная гематома? К сожалению, снимки и кинопетли предоставить не могу, не сохранил.

Николай Некрасов писал(а):Здравствуйте, коллеги!
Вот такой случай. Была пациентка, 52 года, полгода назад на исследование ДС БЦА. Начальные признаки атеросклероза, локальное утолщение КИМ до 1,3мм в ОСА и ВСА. Сегодня пришла опять и у нее стеноз устья ВСА за счет концентрической гипоэхогенной АСБ (АТБ?) до 60-65% (по S) - по методу ECST. Сталкивались ли вы с такими случаями, когда за короткий период времени у пациентки возник такой выраженный стеноз? Что это все-таки? Атеротромбоз за счет нестабильного утолщения и КИМ и вследствие этого подинтимальная гематома? К сожалению, снимки и кинопетли предоставить не могу, не сохранил.

Без снимков и кинопетль никакого смысла обсуждать нет. Выраженность стеноза ВСА рекомендуется оценивать по скоростным показателям кровотока. Атеротромбоз вполне вероятен, интрамуральная гематома нет. Обязателен сбор жалоб и анамнеза. И вообще зачем пациентке дважды за полгода назначен дуплекс БЦА?!

Сомнений нет, что там стеноз. Преимущественно анэхогенная концентрическая структура, которая в режиме ЦДК дает дефект окрашивания. Планиметрические измерения степени стеноза по редукции просвета до 60-65 (по S) без локального усиления кровотока. А со степенями выраженности так кто во что горазд. Цвибель пишет градации 50%, 50-70% и более 70% по СДСЧ, указывая при этом скоростные пределы 125 и 230см/с. На мой взгляд, американский коллега не учитывает, индивидуальные скоростные параметры, исходя из которых не всегда 125см/с будет соответствовать о стенозе более 50%. тоже самое и про стеноз 70%. Никитин дает свои скоростные пределы. Например 300см/с соответствует стенозу 80%. И тот и другой не учитывают пролонгированных характер стенозирования, где скоростные градации либо вообще не корректны, либо все строго индивидуально. В данном случае я и не ожидал локального изменения кровотока, так как структура вероятно податливая.
Мой вопрос, в принципе, был - встречались ли вам подобные случаи? А вообще тема про стенозы и их градации интересная и хотелось бы услышать и ваше мнение, уважаемый Василий Алексеевич.

Ваша задача при быстром прогрессировании исключить диссекцию с тромбозом ложного канала (неподвижный интимальный лоскут), васкулит и фибро-мускулярную дисплазию. Если вы, конечно, уверены в результатах обоих исследований. Больше сказать пока нечего. Может быть и атеротромбоз. Всё-таки постарайтесь пересмотреть пациентку, сохраните клипы ЦДК и паттернов кровотока до, в и после стеноза, измерьте стеноз по диаметру в 2D и АД пациентки. И возвращайтесь.

Николай Некрасов писал(а):Сомнений нет, что там стеноз. Преимущественно анэхогенная концентрическая структура, которая в режиме ЦДК дает дефект окрашивания. Планиметрические измерения степени стеноза по редукции просвета до 60-65 (по S) без локального усиления кровотока. А со степенями выраженности так кто во что горазд. Цвибель пишет градации 50%, 50-70% и более 70% по СДСЧ, указывая при этом скоростные пределы 125 и 230см/с. На мой взгляд, американский коллега не учитывает, индивидуальные скоростные параметры, исходя из которых не всегда 125см/с будет соответствовать о стенозе более 50%. тоже самое и про стеноз 70%. Никитин дает свои скоростные пределы. Например 300см/с соответствует стенозу 80%. И тот и другой не учитывают пролонгированных характер стенозирования, где скоростные градации либо вообще не корректны, либо все строго индивидуально. В данном случае я и не ожидал локального изменения кровотока, так как структура вероятно податливая.
Мой вопрос, в принципе, был - встречались ли вам подобные случаи? А вообще тема про стенозы и их градации интересная и хотелось бы услышать и ваше мнение, уважаемый Василий Алексеевич.

Уважаемый Николай! Тема про стенозы неоднократно обсуждалась на Вальсальве лет 5-7 назад. Весь мир пользуется данными международных консенсусов и рекомендаций. В данном случае это - Society of Radiologists in Ultrasound Consensus. Книги Никитина и Цвибеля устарели.

Еще раз повторяю, что без клипов, картинок и данных анамнеза разговор невозможен.

P.S. Стеноз 60-65% по площади без локального гемодинамического сдвига невозможен. Это ошибка!

"Стеноз 60-65% по площади без локального гемодинамического сдвига невозможен. Это ошибка!"

О, ещё как возможен! И в этом кроется ошибка. Потому что по диаметру он будет менее 50% (см. картинку). ЕSCT даёт градации по диаметру.

Аннета писал(а):"Стеноз 60-65% по площади без локального гемодинамического сдвига невозможен. Это ошибка!"

О, ещё как возможен! И в этом кроется ошибка. Потому что по диаметру он будет менее 50% (см. картинку). ЕSCT даёт градации по диаметру.

Конечно это ошибка! Но локальные изменения гемодинамики будут и при стенозе 60-65% по площади и даже 30% по диаметру. Законы физики никто не отменял. Другое дело как мы их регистрируем и интерпретируем.

А чем Цвибель то устарел? И международные рекомендации и наши отечественные и Цвибель дублируют друг друга в отношении градаций стенозов каротид. По поводу планиметрической оценки стенотических зон. Если локальная АСБ, то измерения по диаметру вполне оправдано, так как занимает одну стенку сосуда, а если это концентрическая бляшка, то метод по диаметру не может учесть полную геометрию стенотической зоны.

Речь-то о другом. Надо как-то договориться между собой, чтобы все одинаково понимали масшаб проблемы у пациента, и по данным УЗИ и по результатам ангиографии. Тогда терапевты и хирурги смогут правильно воспользоваться разработанными критериями по тактике ведения таких пациентов и не будут назначать лишние процедуры. Для этого может быть достаточно просто дополнить в ваших заключениях стеноз по площади максимальным стенозом по диаметру, никак при этом не пренебрегая вашими убеждениями

Стараюсь в проблемных случаях прикидывать ситуацию по ECST и NASCET. Ну, и структура АСБ имеет значение в принятии решения. Локальные гемодинамические сдвиги желательно проверять их регионарной значимостью.
Из литературы - Куликов В.П. "Основы ультразвукового исследования сосудов", Видар-М, 2015.

Вот хороший документ: http://stroke.ahajournals.org/content/43/3/916

Важно понимать, что хирургические критерии разработаны по NASCET, тогда как УЗИ лишь коррелирует с ангиографическими критериями по NASCET, а не измеряет по NASCET.

И оттуда же прекрасная картинка, иллюстрирующая весьма приблизительную корреляцию между УЗИ и ангио. Из нее понятно, почему при УЗИ _следует_ давать лишь приблизительную оценку по NASCET, а не стремиться к мнимой точности.

Аннета писал(а):Речь-то о другом. Надо как-то договориться между собой, чтобы все одинаково понимали масшаб проблемы у пациента, и по данным УЗИ и по результатам ангиографии. Тогда терапевты и хирурги смогут правильно воспользоваться разработанными критериями по тактике ведения таких пациентов и не будут назначать лишние процедуры. Для этого может быть достаточно просто дополнить в ваших заключениях стеноз по площади максимальным стенозом по диаметру, никак при этом не пренебрегая вашими убеждениями

В описательной части своего протокола подробно описываю все измерения и по диаметру, и по площади и по СДСЧ, а также если имеется акустическая тень. Указываю ее ширину в поперечном и продольном сканировании, дабы имели ввиду, что в конкретном случае имеется ограничение данной методики. Мы развили дискуссию уже немного в другом ключе. Два независимо друг от друга доктора увидели процент стеноза 60%, хотя полгода назад его не было. Может ли так быстро возникнуть такой стеноз (вероятно за счет атеротромбоза)?

AOkhotin писал(а):Вот хороший документ: http://stroke.ahajournals.org/content/43/3/916

Важно понимать, что хирургические критерии разработаны по NASCET, тогда как УЗИ лишь коррелирует с ангиографическими критериями по NASCET, а не измеряет по NASCET.

Спасибо за ссылку!

Николай Некрасов писал(а):

Аннета писал(а):Речь-то о другом. Надо как-то договориться между собой, чтобы все одинаково понимали масшаб проблемы у пациента, и по данным УЗИ и по результатам ангиографии. Тогда терапевты и хирурги смогут правильно воспользоваться разработанными критериями по тактике ведения таких пациентов и не будут назначать лишние процедуры. Для этого может быть достаточно просто дополнить в ваших заключениях стеноз по площади максимальным стенозом по диаметру, никак при этом не пренебрегая вашими убеждениями

В описательной части своего протокола подробно описываю все измерения и по диаметру, и по площади и по СДСЧ, а также если имеется акустическая тень. Указываю ее ширину в поперечном и продольном сканировании, дабы имели ввиду, что в конкретном случае имеется ограничение данной методики. Мы развили дискуссию уже немного в другом ключе. Два независимо друг от друга доктора увидели процент стеноза 60%, хотя полгода назад его не было. Может ли так быстро возникнуть такой стеноз (вероятно за счет атеротромбоза)?

На ваш последний вопрос о быстром прогрессировании я уже ответила выше, перечислив основные возможные нозоологии. Но поскольку в этой теме нет сканов, подтверждающих стеноз в 60%, а в вашем описании говорится об отсутствии локального гемодинамического сдвига, что напрягло и Василия и меня, я могу это объяснить лишь тем, что измерения производились по площади, а не по диаметру. Во втором случае, результат математически не может оказаться таким же при концентрическом стенозе. Он будет меньше.

P.S. - Как измерялся стеноз в ECST, который вы сами упомянули?