• Администратор
Дорогие участники форума! Рады сообщить, что мы переехали на новый хостинг и на новую версию программного обеспечения!
Узнать о новых возможностях форума и оставить свои замечания можно в этой теме: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=3074

Кроме того, некоторые участники форума начали составлять новый указатель случаев взамен утраченного. См. здесь: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=2690
Сам указатель (рабочая версия) см. здесь: http://drokhotin.pythonanywhere.com/valsalvaindex

Эхокардиографическая оценка перфузии миокарда

и ангиология
nikolan70
Сообщения: 826
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Сб мар 25, 2017 9:22 pm

Спасибо, но в общем-то я этим занимаюсь только когда при LVO есть время и желание, СХ-50 не лучшая для этого машина, а "большую" как и все обещанное 3й год ждем... ( в стационаре где работаю на Эпике нет контраста).

В последнем обновлении EMEA по Соновью от июля 2016 г перфузия не появилась, в рекомендация EACVI нет, но на евроэхо обещали что будет в этом году.

МЗ РФ и ФОМС по-моему вообще ничего знать о стресс-эхо не хочет)))
Вложения
IMG_2241.JPG
IMG_2241.JPG (163.75 КБ) 1327 просмотров
 2017-03-25 в 20.08.49.jpg
2017-03-25 в 20.08.49.jpg (157.31 КБ) 1327 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.

Adib
Сообщения: 241
Зарегистрирован: Вт дек 31, 2013 12:16 am

Сообщение Adib » Сб мар 25, 2017 9:38 pm

Спасибо большое Николай.
я честно не нашел ответ на первый вопрос, и не очень знаком с материалами EACVI.

nikolan70
Сообщения: 826
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Сб мар 25, 2017 9:42 pm

Простите, не точно выразился (контраст и соновью для меня одно и тоже, так как другого нет), сами показания к контрастной эхокардиодиографии и оценке перфузии озвучены еще в рекомендациях EACVI от 2009 г, но вот соновью ЕМЕА для перфузии не одобрен.

https://www.escardio.org/static_file/Es ... t-echo.pdf
С уважением, Жуковский Николай.

Adib
Сообщения: 241
Зарегистрирован: Вт дек 31, 2013 12:16 am

Сообщение Adib » Вс мар 26, 2017 11:14 pm

правильно отметили, в 2017 должно быть какое то обновления. много изменений прозошло.
Наверное больше всего относительно методики при MCE, так как сейчас больше делают акцент на МИ меньше 0.2 или точно 0.1real time imaging, и 0.9 Flash.
показания для MCE, как то уже обозначены, но еще не одобрены.
есть расхождения по оценке специвичности по ссравнению со SPECT.

в одном документе :
" The sensitivity and specificity of MCE is equivalent to other non-invasive techniques like single-photon emission computed tomography (SPECT), dobutamine stress echocardiography, or cardiac magnetic resonance imaging (MRI). Overall, the average sensitivity and specificity of myocardial perfusion imaging for detection of significant CAD is 83% and 80%, respectivel"

в другом : специвичность MCE меньше чем при SPECT, а чувствительность MCE в двух документах больше.
Вложения
2017.png
2017.png (670.03 КБ) 1252 просмотра

Неофит
Сообщения: 173
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Сообщение Неофит » Сб апр 29, 2017 7:55 pm

sokolov166 писал(а):Интересно!!, покажите пожалуйста кто-нибудь ролики, настоящие? Из жизни...
Хочу показать наши "пробы пера" миокардиальной контрастной ЭхоКГ.
Николай продемонстрировал интересный случай использования контрастной перфузии миокарда в первичной диагностике ИБС. Покажу другое возможное применение MCE - использование при оценке жизнеспособности миокарда.
Пациент 62 лет, был госпитализирован в городскую больницу с ОИМ. Была выполнена КАГ, при которой описаны окклюзия ЛПНА, умеренные стенозы ПКА. Перед выпиской при ЭхоКГ в покое определялся "резкий гипокинез базального и среднего нижне-перегородочных сегментов" (что интересно, с точки зрения неполного соответствия бассейна кровоснабжения ) К нам в центр пациент пришел на исследование с целью оценки жизнеспособности миокарда этих участков (затребовали эндоваскулярные к\х для решения вопроса о необходимости реваскуляризации).
При исходной ЭхоКГ у нас в отделении гипокинез этих сегментов на наш взгляд был уже умеренным, параметры глобальной сократимости были вполне сохранны. См. ниже
Вложения
.jpg
.jpg (89.42 КБ) 1147 просмотров

A4C.swf [ 694.64 КБ | 1148 просмотров ]


Неофит
Сообщения: 173
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Сообщение Неофит » Сб апр 29, 2017 8:21 pm

На конечно-систолических кадрах А4С после Flash видно, что интересующие сегменты миокарда хоть и неравномерно, слабее, но достаточно контрастируются, что отличает их от сегментов в которых бы преобладала инфарцированная ткань.
Графики интененсивности (перфузии) также хоть и несколько изменены (замедлена скорость контрастирования, бетта, меньше интенсивность контрастирования, альфа), но более характерны для жизнеспособных участков миокарда (При желании можно попытаться рассчитать суррогат объемной скорости кровотока в сегменте миокарда).
Вложения
1.jpg
1.jpg (207.4 КБ) 1145 просмотров
4 систола.jpg
4 систола.jpg (289.61 КБ) 1145 просмотров
2-3-4-5 систолические кадры перфузии.jpg
(765.06 КБ) 16 скачиваний
revascularization-in-heart-faliure-seminar-33-638.jpg
revascularization-in-heart-faliure-seminar-33-638.jpg (58.34 КБ) 1145 просмотров

Неофит
Сообщения: 173
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Низкодозовая стресс эхокардиография с добутамином

Сообщение Неофит » Сб апр 29, 2017 8:49 pm

Фрагменты СтрессЭхоКГ с Добутамином

В нижне-перегородочных сегментах визуально на низкие дозы определяется прирост экскурсии и степени систолического утолщения, при повышении дозы до 20мкг - ухудшение сократимости (двухфазный ответ).
Вложения

4 15мкг.swf [ 398.5 КБ | 1141 просмотр ]

3 10мкг.swf [ 378.88 КБ | 1141 просмотр ]

2 5мкг.swf [ 421.21 КБ | 1141 просмотр ]

1 исходно.swf [ 384.22 КБ | 1141 просмотр ]


Неофит
Сообщения: 173
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

СтрессЭхоКГ Стрейн по спекл-трекингу

Сообщение Неофит » Сб апр 29, 2017 8:52 pm

Когда возможно, стараемся выполнять не только визуальную оценку, но и подстраховываться дополнительными режимами - тем же спекл-трекингом. Он также показывает адекватный прирост величин исходно сниженного конечного систолического стрейна и перестройку кривых деформации, характерные для жизнеспособного миокарда.
Вложения
4С стрейн низкая доза.jpg
4С стрейн низкая доза.jpg (209.39 КБ) 1136 просмотров
A4C базальный стрейн.jpg
A4C базальный стрейн.jpg (195.48 КБ) 1136 просмотров

Неофит
Сообщения: 173
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

коронарография

Сообщение Неофит » Сб апр 29, 2017 9:02 pm

кадры КАГ
Вложения
IMG-0001-00001.jpg
IMG-0001-00001.jpg (418.02 КБ) 1135 просмотров
IMG-0002-00001.jpg
IMG-0002-00001.jpg (517.24 КБ) 1135 просмотров
IMG-0003-00001.jpg
IMG-0003-00001.jpg (442.38 КБ) 1135 просмотров

nikolan70
Сообщения: 826
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Пн май 01, 2017 12:33 pm

Любопытно! У нас количественной перфузии для миокарда нет, все на :roll: .
Почему-то 20 мкг нет клипа, последний 15. А не осталось ЭКГ ?
С уважением, Жуковский Николай.

Неофит
Сообщения: 173
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Сообщение Неофит » Пн май 01, 2017 9:49 pm

ЭКГ увы не осталось.
К сожалению, не могу показать клип одновременных (бок о бок в разные фазы) и синхронизированных кинопетель сечения (разве что с экрана снять? др. варианты не получаются). Но, по-моему и так видно, что по нижне-перегородочным сегментам уже и на 15мкг/кг/мин есть дальнейшая динамика кинетики. Для базального участка виден четкий двухфазный ответ (гипо-гипер-гипо), согласны? А в среднем сегменте гиперкинез сменяется тардокинезом.
По жизнеспособности в этом случае как бы все и так понятно, без оценки перфузии (да и "необходимость - возможность" доступных вариантов реваскуляризации у этого пациента для меня под вопросом). Но мы решили попробовать, в т.ч. - и на будущее (в частности, если для этих задач исследование будет получаться, есть пациенты, кому добутамин даже в низких дозах применять нельзя). Кроме того, количество выполняемых СтрессЭхоКГ в отделении недостаточно, чтобы считать и оставаться врачом -экспертом по Стресс, а делать все равно приходится. Поэтому со времен MYDISE мы не пропускаем возможность подстраховываться и повысить надежность результатов стресс эхо, пытаясь применять мультипараметрические варианты оценки ответа.
Что касается кривых, ЭКГ триггер и коррекция смещения работают достаточно надежно, так что сравнительный анализ кривых может помочь. А вот с цифрами сложнее, нашел пока мало данных (и большая часть сделана на Vivid и EchoPAC), преимущественно по бета, и, похоже, с нашими они не будут совпадать.
Вложения
Quantification-of-myocardial-perfusion.png
Quantification-of-myocardial-perfusion.png (137.99 КБ) 992 просмотра
.png
.png (31.06 КБ) 992 просмотра

nikolan70
Сообщения: 826
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Вт май 02, 2017 3:18 am

С перфузией и жизнеспособностью все наглядно и в общих чертах понятно.

Тардокинез на такой скорости и на глаз оценивать не возьмусь, по идее "бусики" должны его показать.
По базальному сегменту, мне кажется на 15 мкг произошёл дальнейший прирост сократимости перегородочного сегмента верхушки и срединного ниж.пер.сегм отчего кажется, что базальный стал гипо- (так как он не прирос), плюс судя по разной визуализации боковой стенки и ПЖ, 15 и 10 немного под разным углом, поэтому 20 и спросил, может там очевидный гипо. Перфузия на пике?
Хотя это дело такое, в нашей лаборатории мы регулярно не соглашаемся друг с другом и так же регулярно ошибаемся))
А есть пиковый стрейн? , так как я, честно говоря, не зная анамнеза и не видя "бычьего глаза", и на базовой петле бы гипокинезию тоже не описал.
А ещё если есть данные выписки, на основании чего поставили ОИМ ?, потому как передняя заполняется видимо коллатерально..., что могло бы объяснить зоны нарушения сократимости, если был тропонин, а если тропонина не было, такая КАГ и без инфаркта может быть ( может ошибаюсь?).
С уважением, Жуковский Николай.

Неофит
Сообщения: 173
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Сообщение Неофит » Вт май 02, 2017 7:58 am

Спасибо за интерес, советы и замечания, мы пытаемся учиться, осваивая методику.
Пациент для нас был не совсем простой по ряду причин. Он не тучный, но с узкими межреберьями, и все время мешала реверберация (отсюда и разные углы, Вы правы). Потом, его очень пугала собственная реакция на добутамин, и чувство страха и тревоги он"трансформировал" в итоге в жалобу на стеснение в груди и боль к 20мкг (при этом ЭКГ была без явного ухудшения).
Судя по имевшейся выписке, тропонин был более чем убедительный. На счет КАГ (хотя не специалист в ней) в целом согласен, видна хорошо развитая коллатеральная сеть, заполнение ветвей и "пенёк" устья ЛПНА.
"Скудный" характер нарушений сократимости и неполное соответствие их локализации типичным бассейнам кровоснабжения обращают внимание, но не вызывают критичное недоумение (ведь и при окклюзиях к сожалению встречаются отрицательные стресс тесты с выполненными полными протоколами, нередко бывает и отсутствие видимых нарушений сократимости в покое при достаточно значимых трехсосудистых поражениях).
А на счет исходных нарушений сократимости - отчасти согласен, ведь я тоже сразу написал, что гипокинез на наш взгляд умеренный, что без истончения и с PSS и так говорит о вероятной жизнеспособности миокарда без специальных тестов (но у нас было направление клиницистов). На счет реакции на нагрузку, нам видится, что для базального сегмента это все же возврат к гипокинезу. Раньше писал, что к сожалению более убедительный вариант сравнения кинетики разных фаз side by side сохранить как один самостоятельный клип и показать здесь не могу (вот Вам еще один недостаток варианта Qlab, развернутого на Epiq).
Перфузия на пике.
И в нашей лаборатории "мы регулярно не соглашаемся друг с другом и так же регулярно ошибаемся" - отсюда и желание продублировать, может и перфузия для этих целей иногда сгодится))

nikolan70
Сообщения: 826
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Вт май 02, 2017 10:29 pm

Спасибо вам за интересный случай! Деформация весьма "приземляющая" "экспертный" глаз методика (как и перфузия).
Неофит писал(а):..ведь и при окклюзиях к сожалению встречаются отрицательные стресс тесты с выполненными полными протоколами, нередко бывает и отсутствие видимых нарушений сократимости в покое при достаточно значимых трехсосудистых поражениях).
Далеко ходить не надо, только что коллега прислал клипы субокклюзии ОА в стенте, у моего утреннего "отрицательного" теста (все как положено родственник, тучный, неоптимальная визуализация, без контраста, длительный стаж ибс, атипичная клиника, не отменил дилтиазем, 8 мин/175Вт/6 Мет).
С уважением, Жуковский Николай.

Pyankov Vasily
Сообщения: 3613
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Вт май 23, 2017 2:37 pm

Шпаргалка для начинающих осваивать Contrast Echo
Вложения
Myocardial contrast echo common findings.jpg
Myocardial contrast echo common findings.jpg (148.44 КБ) 742 просмотра
Пьянков Василий Алексеевич

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 2 гостя