Диастолическая трикуспидальная регургитация

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

Тахир писал(а):Размеры камер, систола, диастола в норме
Необходимо исключить бронхиальную обструкцию, связанную с физ. нагрузкой (Exercise-induced Bronchoconstriction).

ЭхоКГ можно посмотреть в динамике.
Вложения
.jpg
.jpg (110.99 КБ) 5469 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич
Тахир
Сообщения: 552
Зарегистрирован: Вт мар 25, 2008 7:32 pm
Откуда: Баку

Сообщение Тахир »

Спасибо за алгоритм!
Кира
Сообщения: 362
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Сообщение Кира »

Лет шесть назад был у меня подросток на Эхо, тоже с диастолической ТР, колебанием раннедиастолической скорости на МК и откровенно "прыгающей" МЖП. Но бессимптомный совершенно. Рекомендовала тогда исключить бронхиальную обструкцию. Дальнейшая судьба его мне неизвестна. Все, что нашла - несколько клипов.
Вложения
Image35.mp4
(245.04 КБ) 3348 скачиваний
Image34.mp4
(193.71 КБ) 3338 скачиваний
Image33.mp4
(222.64 КБ) 3350 скачиваний
Image32.mp4
(842 КБ) 3347 скачиваний
С уважением, Кира Далгатова.
Кира
Сообщения: 362
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Сообщение Кира »

Pyankov Vasily писал(а):
Тахир писал(а):Размеры камер, систола, диастола в норме
Необходимо исключить бронхиальную обструкцию, связанную с физ. нагрузкой (Exercise-induced Bronchoconstriction).

ЭхоКГ можно посмотреть в динамике.
Лично я не знаю, где в Москве выполняют спирометрию после физической нагрузки. Исключить астму физического усилия вполне можно и проведением метахолинового теста. Тоже, к сожалению, далеко не везде. Я своих больных в 57 ГКБ отправляю. Как с этим в Баку, интересно...
С уважением, Кира Далгатова.
Тахир
Сообщения: 552
Зарегистрирован: Вт мар 25, 2008 7:32 pm
Откуда: Баку

Сообщение Тахир »

Кира писал(а): Лично я не знаю, где в Москве выполняют спирометрию после физической нагрузки. Исключить астму физического усилия вполне можно и проведением метахолинового теста. Тоже, к сожалению, далеко не везде. Я своих больных в 57 ГКБ отправляю. Как с этим в Баку, интересно...
Спасибо за советы коллеги! Честно говоря я тоже пока не знаю где это у нас делается (делается ли?)
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Тахир писал(а):
Кира писал(а): Лично я не знаю, где в Москве выполняют спирометрию после физической нагрузки. Исключить астму физического усилия вполне можно и проведением метахолинового теста. Тоже, к сожалению, далеко не везде. Я своих больных в 57 ГКБ отправляю. Как с этим в Баку, интересно...
Спасибо за советы коллеги! Честно говоря я тоже пока не знаю где это у нас делается (делается ли?)
А в чем проблема? Там же не нужен какой-то сложный протокол, насколько я понимаю. В любом кабинете функционаьлной диагностики есть тредмил или велосипед. А если даже нет, то побегал по лестницам и дунул в спирометр.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Кира
Сообщения: 362
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Сообщение Кира »

AOkhotin писал(а):А в чем проблема? Там же не нужен какой-то сложный протокол, насколько я понимаю. В любом кабинете функционаьлной диагностики есть тредмил или велосипед. А если даже нет, то побегал по лестницам и дунул в спирометр.
Артемий, это не совсем так.
EXERCISE CHALLENGE — Exercise is thought to be a trigger for bronchoconstriction in virtually all patients with hyperreactive airways and may be the only trigger for a subset of patients with asthma [35]. The identification of exercise-induced bronchoconstriction (EIB) and the documentation of its successful treatment are important and practical considerations for children and active adults [63]. Guidelines from the American Thoracic Society (ATS) state that symptoms alone are inadequate to diagnose EIB, and a challenge test with serial lung function measurements is necessary [64]. Graded exercise in a monitored setting provides an objective test for the evaluation and management of EIB; eucapnic voluntary hyperventilation (EVH) is an alternative. (See "Exercise-induced bronchoconstriction".)

Bronchodilator therapy is withheld prior to testing (table 2), as bronchodilators can block a bronchospastic response to exercise testing, causing a false negative result. After vigorous exercise, some patients have a refractory period during which EIB is suppressed, so vigorous exercise should also be avoided the day of the testing.

The presence of EIB is determined using the following general protocol [2,65]:

●Baseline spirometry values are determined by obtaining two reproducible maneuvers within 3 percent of each other; the best maneuver is used to calculate post exercise falls in FEV1 [65]. If vocal cord dysfunction is suspected, full inspiratory and expiratory maneuvers are performed before and after exercise.
●Monitoring during the test generally includes a continuous electrocardiogram, blood pressure, pulse oximetry, and minute ventilation.
&#9679;Airway drying caused by the increased minute ventilation during exercise is thought to be the stimulus for exercise-induced bronchoconstriction, so careful control of the temperature and humidity of the inhaled air are needed to ensure test reliability [64,66,67]. The ATS guidelines suggest having the patient breathe dry air (<10 mg H2O/L air), which can be administered via a gas cylinder with a reservoir bag (Douglas bag apparatus) and a one-way mouth valve [64,65]. Nose clips should be worn during the test to avoid entrainment of ambient air.
&#9679;The preferred modes of exercise are either a motor-driven treadmill or the electromagnetically braked cycle ergometer.
&#9679;The exercise protocol is selected to allow the patient to achieve 80 to 90 percent of predicted maximum heart rate (estimate at 220 minus age in years) in the first two minutes of exercise and maintain it for the remaining eight minutes of the test. Patients should reach 40 to 60 percent of their predicted maximum voluntary ventilation (MVV). The predicted MVV can be calculated by taking the pretest FEV1 and multiplying by a factor between 35 and 40; for convenience 40 is widely used [68].
&#9679;Spirometry is performed prior to exercise, and at 5, 10, 15, 20, and 30 minutes thereafter [2]. It is important to assess lung function serially after exercise, as bronchoconstriction usually occurs 10 to 15 minutes after the end of exercise.
&#9679;A test is considered positive if the forced expiratory volume in one second (FEV1) decreases by 10 percent, although a fall of 15 percent is more diagnostic.
&#9679;A high prevalence of positive tests is observed in elite athletes [69], and the prevalence in recreationally active subjects approaches 13 percent [70].
&#9679;Asthma symptoms and bronchoconstriction provoked by the testing are treated with inhalation of a short-acting beta agonist (eg, albuterol). (See 'Precautions' above.)
An inadequate exercise stimulus that fails to raise the minute ventilation sufficiently is the most common problem with this test, and may result in a false negative result. If this occurs, other provocative maneuvers that may elicit bronchospasm include free running, the addition of cold air, or eucapnic voluntary hyperpnea

Метахолиновый тест, в действительности, проще. Отсутствие снижения FEV1 на концентрацию метахолина 8 мг/мл позволяет исключить любую астму, в том числе и физического усилия.
С уважением, Кира Далгатова.
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Кира писал(а):Метахолиновый тест, в действительности, проще. Отсутствие снижения FEV1 на концентрацию метахолина 8 мг/мл позволяет исключить любую астму, в том числе и физического усилия.
Подозреваю, что метахолиновый тест нигде, кроме НИИ Пульмонологии и аффилиированной с ним частной клиники, не делают. Просто за отсутствием метахолина (или я ошибаюсь?). А нагрузочную пробу, хоть и не по всем правилам (собственно, кроме сухого воздуха там ничего сложного нет), провести можно много где. Окно можно открыть, если влажно в помещении, или кондиционер включть в режим сушки :)
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Кира
Сообщения: 362
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Сообщение Кира »

Артемий, метахолин, или, как альтернативу, маннитол в порошке можно заказать через интернет. Проблема с провокационными тестами в том, что их боятся делать. Зато при нормально исходной спирометрии дают бронхолитики и ставят астму на прирост FEV1 5-7%. Но я бы не удивилась, если бы метахолиновый тест стали делать в Тарусе: там почти ничего не боятся. :) В реальной жизни лично для меня (и уверена, не только для меня) легче отправить в 57-ю к Черняку, чем организовывать нагрузочный тест с ФВД в своей поликлинике. Потому что "если хочешь сделать что-то хорошо, сделай это сам". А сама я не могу - у меня прием, и у врача, который делает ФВД, и функционалиста на нагрузках тоже. У каждого свой прием. И не говорите, что все это можно, было бы желание. Я знаю, что можно - в теории. На практике с год уговариваю неврологов освоить Дикс-Холпайк. Пока безрезультатно. Но в Тарусе, полагаю, возможно все. Или почти все. :) И все же, не уверена, есть ли смысл заваривать кашу. Получите положительный результат - хорошо. Получите отрицательный - нет полной уверенности в адекватности пробы. А фармакологические провокационные тесты нужны все равно.
С уважением, Кира Далгатова.
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Зависит, конечно, от исходных данных. Если все равно делаешь спирометрию и стресс-тесты, то сделать спирометрию со стресс-тестом несложно. Если просто делаешь спирометрию, то можно попросить коллегу, который по соседству делает стресс-тесты. Прием приемом, но это же тоже часть приема. Но, конечно, везде разная ригидность орагиназции. Разделение труда в этом смысле имеет и больше минусы (кроме очевидных плюсов).
Мое мнение, что при любой неясной одышке, связанной с физической нагрузкой, надо делать стресс-тест, который может в том числе спровоцировать бронхообструкцию, и тогда хорошо бы сразу сделать спирометрию.

С неврологами -- это даже трудно комментировать. Если они не делают пробу Дикса-Холпайка, надо просто отобрать у них молоточки, это не настоящие неврологи. Там же вообще ничего кроме кушетки не нужно. Впрочем, по моему опыту, эта проба больше нужна терапевтам. К моменту попадания к неврологу ДППГ часто уже проходит само и проба не информативна.

p.s. Нет, не только кушетка. Еще тазик и салфетки на всякий случай.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

У нас спирометрию с физ. нагрузкой делают, а вот метахолиновый тест никто внедрять не хочет.
Пьянков Василий Алексеевич
Adib
Сообщения: 295
Зарегистрирован: Вт дек 31, 2013 12:16 am

Сообщение Adib »

Pyankov Vasily писал(а):......а вот метахолиновый тест никто внедрять не хочет.
Может быть потому что он менее счувствительный чем EXERCISE CHALLENGE .
Кира
Сообщения: 362
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Сообщение Кира »

AOkhotin писал(а): Мое мнение, что при любой неясной одышке, связанной с физической нагрузкой, надо делать стресс-тест, который может в том числе спровоцировать бронхообструкцию, и тогда хорошо бы сразу сделать спирометрию.
С этим соглашусь.

По поводу неврологов - при таком раскладе молоточки нужно отобрать у 95%. Мои пациенты как раз попадают к неврологам вовремя, а уходят с кучей ненужных назначений. ДППГ потом проходит само по себе, а неврологи, стало быть, растут в глазах пациентов :(
Pyankov Vasily писал(а):У нас спирометрию с физ. нагрузкой делают, а вот метахолиновый тест никто внедрять не хочет.
И зря. Хотя бы потому, что не все больные способны выполнить нагрузочный тест. А отрицательный результат не позволяет уверенно снять диагноз астмы.
Adib писал(а):
Pyankov Vasily писал(а):......а вот метахолиновый тест никто внедрять не хочет.
Может быть потому что он менее счувствительный чем EXERCISE CHALLENGE .
Ошибаетесь. "It is difficult to calculate the exact sensitivity of a methacholine challenge for the diagnosis of asthma, as a gold standard for diagnosing asthma does not exist. On the other hand, for a cut-point of 8 to 16 mg/mL using a non-deep inhalation method, the sensitivity is felt to approach 100 percent [28,54,55]. The positive predictive value is more limited (estimated around 50 percent for a cut-point of 8mg/mL), as false positive results may be seen in patients with allergic rhinitis, cystic fibrosis, heart failure, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and bronchitis [2,28]. Thus, the negative predictive value is the most useful aspect of methacholine challenge."

Я отправляю на метахолиновый тест в основном тогда, когда диагноз БА вызывает серьезные сомнения. В таком случае отрицательный тест позволяет с уверенностью диагноз отвергнуть. Но и при подозрениии на БА физического усилия метахолиновый тест обоснован, особенно, если нагрузочный тест не дал очевидного положительного результата.
С уважением, Кира Далгатова.
Adib
Сообщения: 295
Зарегистрирован: Вт дек 31, 2013 12:16 am

Сообщение Adib »

Most pulmonary function laboratories can perform direct challenges, such as methacholine challenge.
Some are also equipped to perform indirect challenges, such as an exercise challenge test, which can accurately diagnose EIB. In addition, indirect challenges can be performed with a handheld spirometer at the location in which the athlete develops symptoms. Direct challenges have a lower sensitivity than indirect challenges; therefore, indirect challenge is the preferred diagnostic test for EIB. Examples of indirect testing are listed in Table 1. If bronchial provocation testing results are normal, other diagnoses should be considered (Table 2).
Кира
Сообщения: 362
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Сообщение Кира »

Откуда цитата? Можно ссылку на первоисточник? Ощущение, что это рекомендации именно для спортсменов.
Речь не идет о том, что не надо делать тест с нагрузкой, а том, что его сложнее организовать. И что нагрузка не заменяет фармакологические пробы для диагностики астмы в целом. Что косвенно видно даже из Вашей цитаты - большинство лабораторий проводят метахолиновый тест, и только некоторые - нагрузочный. Моя цитата про чувствительность метахолинового теста из аптудейта. Примерно о том же говорят на лекциях по пульмонологии для американских врачей-интернистов. Проблемы нагрузочного теста с ложноотрицательными результатами, то есть с чувствительностью, у метахолинового - со ложноположительными, то есть со специфичностью.
С уважением, Кира Далгатова.
Ответить