Вальсальва

Вопрос касается прогнозирования и профилактики кардиальных осложнений хирургических вмешательств при синдроме WPW и при укорочении PQ. Как именно поступать с такими пациентами в плане допуска к хирургическому лечению.

Если есть нарушения ритма, пациента следует направить к инвазивному аритмологу.

А если речь идет об укорочении PQ?

Укорочение PQ без клинических и ЭКГ проявлений нарушений ритма сердца - требует оценки рисков:
https://www.top-technologies.ru/ru/arti ... w?id=33541
"С точки зрения физиологии интервал P-Q не должен быть меньше 120 мс., что и нашло свое отражение в нормативах ЭКГ, регламентирующих норму и патологию этого показателя. С точки зрения оценки риска развития кардиологической патологии, наиболее рациональным является оценка процентного соотношения сегмента P-Q к интервалу P-Q и его снижение ниже 30 % выходит за рамки физиологии."

Мой вопрос: если таки есть снижение ниже 30%, что выходит за рамки физиологии, но у абсолютно бессимптомного пациента, подчеркиваю: без нарушений ритма в анамнезе, без нарушений ритма на ХМЭКГ и с нормальной эхокардиограммой, какова тактика: послать такого пациента к аритмологу? Целесообразно ли и оправдано ли в такой ситуации проведение электрофизиологического исследования, или просто наблюдение, брать ли на диспансерный учет (по приказу то наверное не подлежит, а по идее вроде надо наблюдать?)

Допуск к хирургическому лечению, если предстоит многочасовой наркоз?

А если амбулаторная хирургия, можно ли давать допуск бессимптомным (как правило, амбулаторно это будет эпидуральная с седацией анестезия)??

Здравствуйте. Вот ссылка на рекомендации наших аритмологов http://www.vnoa.ru/upload/Recomend2013.pdf

Здесь можете подробней почитать. На часть вопросов там есть ответы.

Cпасибо!

Спасибо еще раз, вроде разобралась. С бессимптомным укороченным PQ, видимо, по аналогии.

"Несмотря на наличие дельта волны на ЭКГ, у некоторых пациентов
возможно отсутствие аритмии. В этом случае ставится диагноз фено
-
мен WPW (а не синдром WPW). Необходимость проведения эндо-ЭФИ
и РЧА у данной группы пациентов вызывает споры. У одной трети бес
-
симптомных пациентов в возрасте моложе 40 лет, у которых имеет
место синдром предвозбуждения желудочков (дельта-волна), в конеч
-
ном итоге появлялись симптомы аритмии, в то же время ни у одного
из пациентов с синдромом предвозбуждения желудочков, впервые
выявленном в возрасте после 40 лет, аритмия не развивалась. Боль
-
шинство бессимптомных пациентов имеют благоприятный прогноз, и
остановка сердца редко является первым проявлением заболевания.
У 20% бессимптомных пациентов индуцируется ФП с последующим
развитием жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма во вре
-
мя эндо-ЭФИ. В то же время при динамическом наблюдении в этой
группе лишь у небольшого числа пациентов развивалась симптомная
аритмия, и ни у одного из них не было остановки сердца. Предсказа
-
338
ГЛАВА 3
РАЗДЕЛ VIII
тельное значение проведения эндо-ЭФИ малоинформативно у паци
-
ентов с отсутствием симптомов аритмии, что ограничивает показания
к данному исследованию. "
http://www.vnoa.ru/upload/Recomend2013.pdf

Есть рекомендации PACES/HRS 2012 г. на эту тему. Думаю, лучше их и придерживаться.
http://www.hrsonline.org/Policy-Payment ... nson-White

В двух словах по-русски:

Если предвозбуждение непостоянное, то оставить в покое.
Если постоянное, то сделать стресс-тест.
Если при нагрузке исчезает, оставить в покое.
Если при нагрузке не исчезает, сделать ЭФИ (можно ЧПЭФИ).
Если самое короткое расстояние R-R при индуцированной мерцательной аритмии или максимальной навязанной частоте превышает 250 мс, оставить в покое.

Если самое короткое расстояние R-R меньше 250 мс или индуцирована НЖТ, обсудить риски и пользу РЧА.

На наркоз никак не влияет. Да и что это за такой многочасовой наркоз, от которого можно отказаться из-за WPW?

p.s. Цитированная вами статья производит тяжелое впечатление. Лучше такое не читать и тем более не цитирвать.

Артемий Никитич, добрый вечер!
Насчет тактики ведения пациентов с ВПВ все поняла, спасибо за очень подробный ответ и за ссылку.
Относительно наркоза - если таки есть показания для радиочастотной абляции и речь идет о плановых хирургических вмешательствах, логичнее сначала выполнить абляцию, как я понимаю (любой пароксизм во время операции не нужен, пускай не спровоцированный наркозом).

Наталья Романова писал(а):Артемий Никитич, добрый вечер!
Насчет тактики ведения пациентов с ВПВ все поняла, спасибо за очень подробный ответ и за ссылку.
Относительно наркоза - если таки есть показания для радиочастотной абляции и речь идет о плановых хирургических вмешательствах, логичнее сначала выполнить абляцию, как я понимаю (любой пароксизм во время операции не нужен, пускай не спровоцированный наркозом).

Думаю, что каждый раз можно решать индивидуально. Если операция настолько плановая, что можно сначала сделать аблацию (а в России на это может уйти несколько месяцев), то можно сделать сначала аблацию. Но в целом, синдром WPW, ни манифестный, ни бессимптомный, не служит противопоказанием к наркозу. Само собой, анестезиолог должен знать о синдроме WPW и его лечении. Если, например, отменить антагонисты кальция, а при гипотонии во время нейроаксиальной анестезии поставить дофамин, то можно и на неприятности нарваться.

p.s. На практике многие анестезиологи боятся всего на свете, даже мерцательной аритмии, но к таким анестезиологам и без синдрома WPW лучше на стол не ложиться. Это проблема образования, а не медицины.

Я больше с бесстрашными анестезиологами и хирургами имела дело по жизни.)
Спасибо, у меня теперь все в голове по полочкам разлеглось. Вы и ваш коллега мне сильно сэкономили время на поиски литературы, буду еще обращаться.

http://medcraveonline.com/JCCR/JCCR-01-00002.php
https://www.researchgate.net/publicatio ... te_Pattern
Еще парочка ссылочек

В нашей клинике РЧА ( если не легочные вены), то делается без наркоза.

Спасибо за информацию, но я имела ввиду риски кардиальных осложнений хирургических вмешательств в целом (не сердечная хирургия: хирургия брюшной полости, артроскопия и прочее). Если русскоязычная версия, то:
http://www.scardio.ru/content/images/re ... lozhne.pdf

Если придерживаться мнения, что сам по себе ВПВ, при редких пароксизмах, не повод переносить плановое хирургическое вмешательство, в любом случае, хочется грамотно оценить риски возможных осложнений. Если же пароксизмы частые, а операция настолько плановая, что можно "подождать", надо отправлять на РЧА! В национальных рекомендациях про ВПВ как то очень "наспех" упомянуто, допуск к хирургическому лечению сейчас определяет терапевт в гор. поликлинике и у него 10 минут на прием, в отношении ВПВ хочется больше конкретики в рекомендациях, только и всего!

У пациента может быть сопуствующая патология, тромбофилия, как вариант. При нетяжелой тромбофилии степень риска сопутствующих тромбоэмболических осложнений уже переходит изначально в среднюю. (табл. 22) Тромбофилия (а если еще и с рецидивирующим тромбозом глубоких вен голеней, к примеру) + пароксизмальные нарушения ритма - уже не самое приятное сочетание. Я просто не совсем грамотно изначально вопрос сформулировала, надо было писать не о показаниях-противопоказаниях, а о стратификации рисков.

Но ответы то я все равно получила.

Относительно укороченного PQ (в сочетании с укороченным QTс) - в моем комментарии выше две ссылочки, как бы, все равно полной однозначности то нет, хотя аритмологи настаивают на своем - что не стоит даже выносить укорочение PQ в диагноз.
Если у детей - спорный момент, я бы у детей тоже НЕ выносила, то у взрослых - у меня остаются таки сомнения.

Фабри "Typical ECG findings include P–R interval shortening due to shortening of the P-wave duration.[/b][/size] Later (!!!) abnormalities include P–R interval prolongation, voltage signs of LVH, repolarization abnormalities, and atrio-ventricular block. Longitudinal studies suggest that arrhythmias occur in 27–42% of male and 27% of female patients with Fabry disease".11,16 Management of arrhythmias (including device therapies) should follow standard guidelines.15
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/34/11/802

"Although a short PR interval may be a
normal variant, it also has been noted in a num-
ber of clinical conditions including: hypertro-
phic cardiomyopathy, Ebstein’s anomaly, tri-
cuspid valve atresia, corrected transposition
of the great vessels, mitral valve prolapse,
Duschenne muscular dystrophy, Pompe’s dis-
ease and Fabry’s disease. These conditions are
usually obvious on clinical grounds. A short
PR interval is also seen in a number of elec-
trophysiological disorders including: AV
junctional rhythms, ectopic atrial rhythms
and preexcitation syndrome"

http://aaimedicine.org/journal-of-insur ... 2-0145.pdf


По QT (не к теме о WPW, но к оценке рисков): Only in recent years has attention been paid to short QT intervals with the recent discovery of a familial syndrome characterized by short QT interval and sudden death (the short QT syndrome [SQTS]).

http://circ.ahajournals.org/content/116/7/686
http://lifeinthefastlane.com/ecg-librar ... -syndrome/

По анестезии у "Бругадо" пациентов попался материал, не стала новую тему создавать. Кто нибудь из анестезиологов сталкивался?
*нет уверенности, что незарегестрированным пользователям открывается полная версия*
https://www.researchgate.net/publicatio ... aesthetist