Стресс-эхо при аортальном стенозе и кардиостимуляторе

[Дмитрий Сулимов]

Коллеги, подскажите пожалуйста, как бы вы поступили или как поступаете с такими больными. Добутамин-стрессэхо при подозрении на low flow low gradient true severe стеноз аортального клапана у пациентов с установленным кардиостимулятором, особенно интересуют не DDDR при синусовом ритме и ав-блокаде, а VVIR при МА и тоже АВ-блокаде, то есть больные, у которых хронотропный эффект от добутамина ожидать не приходится.
Если нет необходимого прироста частоты - имеет ли смысл программатором увеличивать частоту VVI стимулятора до желаемой? Вырастет ли от сочетания добутамина в/в и программного увеличения частоты ударный объём?

У меня такие больные встречаются редко, может, двое в год, но те, у кого не удаётся добиться прироста ударного объёма оставляют неприятное ощущение недоделанного исследования и отсутствия ответа на поставленный вопрос.
У последнего пациента на добутамине "проснулся" ав узел и восстановилось проведение с узким комплексом и сразу отличной фракцией, площадь открытия аортального клапана тоже сразу увеличилась, повезло

[AOkhotin]

Опыта такого нет, но я не вижу большого смысла в увеличении частоты стимуляции. Почему это увеличит ударный объем? Скорее наоборот, уменьшит, за счет укорочения диастолы.
Мне кажется, что достаточно одного добутамина. То, что ударный объем увеличился у вашей больной при появлении собственного ритма, вероятнее было обусловлено появлением нормальных, а не навязанных сокращений, без асинхронии.

[Дмитрий Сулимов]

То, что ударный объем увеличился у вашей больной при появлении собственного ритма, вероятнее было обусловлено появлением нормальных, а не навязанных сокращений, без асинхронии.

Мы тоже так решили и поставили ей CRT.

[AOkhotin]

Хороший способ лечения ложного аортального стеноза!! Интересно было бы эхо посмотреть до и после. Больной стало лучше?

[nikolan70]

Такого опыта нет. Но если вы используете EOAproj то вот такая получается разница при одной чсс и при ее приросте (укорочении ЕТ). См вложение (извиняюсь за почерк, EXCEL-калькулятор на другой работе) .
Понимаю условность расчета, и допущение об одинаковом УО на разной ЧСС.
Я бы попробовал два варианта на одном пациенте. Что типа без программирования стимулятора и с заданной ЧСС 95 на пике добутамина.
Интересно будет ли разница при использовании conventional метода...

[Дмитрий Сулимов]

Но если вы используете EOAproj...

Николай, спасибо за подсказку, эта возможность почему-то мне не приходила в голову, я просто рассчитывал ударный объём и площадь. Перепрограмирую мир Эксель-таблицу для этого исследования)

Коллеги, я вас ввёл в заблуждение, на самом деле этой пациентке не поставили CRT, все ещё проще, снизили дозу бета-блокаторов и перепрограммировали минимальную частоту ее стимулятора, так что частота стимуляции снизилась с 95% до 7%, пациентку выписали с субъективным улучшением, придёт через 4 недели амбуторно на эхо, контроль кардиостимулятора и probnp, и тогда будет решён вопрос о CRT

[AOkhotin]

Коллеги, я вас ввёл в заблуждение, на самом деле этой пациентке не поставили CRT, все ещё проще, снизили дозу бета-блокаторов и перепрограммировали минимальную частоту ее стимулятора, так что частота стимуляции снизилась с 95% до 7%, пациентку выписали с субъективным улучшением, придёт через 4 недели амбуторно на эхо, контроль кардиостимулятора и probnp, и тогда будет решён вопрос о CRT

Так еще изящнее!

[Adib]

уважаемый Дмитрий,

"У последнего пациента на добутамине "проснулся" ав узел и восстановилось проведение с узким комплексом и сразу отличной фракцией, площадь открытия аортального клапана тоже сразу увеличилась, повезло.


"Но если вы используете EOAproj...

Николай, спасибо за подсказку, эта возможность почему-то мне не приходила в голову, я просто рассчитывал ударный объём и площадь. "

если повезло,...значит нет dicordance AVA & Mean gradient, и вы правильно рассчитали без EOAproj.
я понимаю EOAproj когда не везет(discordance при DSE).
может есть другое мнение?

[Adib]

Интересно будет ли разница при использовании conventional метода...

разница нет,

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20362927

[nikolan70]

Все верно. Я привёл это к этому частному случаю (пациенты с ЭКС и недостаточным приростом УО), потому что EOAproj зависит и от ЕТ, аортального клапана и если в ситуации когда на пике добутамина получили discordance, а ЧСС стимуляции не менялась, это может привести к занижению EOAproj.

Про conventional и simpl метод, я опять же к этой ситуации со стимулятором, используя одну и возрастающую частоту мы можем получить разный наклон кривой и соответственно разные EOAproj, а вот будут ли они соответствовать simpl никто вроде не проверял, как собственно будут ли отражать тяжесть стеноза (просто рассуждения около темы).

[Adib]

Все верно. Я привёл это к этому частному случаю (пациенты с ЭКС и недостаточным приростом УО), потому что EOAproj зависит и от ЕТ, аортального клапана и если в ситуации когда на пике добутамина получили discordance, а ЧСС стимуляции не менялась, это может привести к занижению EOAproj.

Про conventional и simpl метод, я опять же к этой ситуации со стимулятором, используя одну и возрастающую частоту мы можем получить разный наклон кривой и соответственно разные EOAproj, а вот будут ли они соответствовать simpl никто вроде не проверял, как собственно будут ли отражать тяжесть стеноза (просто рассуждения около темы).

я прекрасно понимаю вас, что рассуждаете про стимулятор и расчеты которые провели это как нагладно посмотреть. я понимал что прирост AVA в
0.3 это случайный и не надо к нему придраться как кретерий ложного стеноза. все это понятно. про стимулятор у меня нет никаких данных, но думаю также как доктор Охотин, не стоит это делать.

А про разный наклон кривой и ссоответственно разные EOAproj, я не согласен, и уверен, что вы это прекрасно знайте, бывает разный наклон кривой но EOAproj всегда одна,соответсвует нормальному flow rate 250ml/s.

[nikolan70]

Я не знаю, стоит добавлять ЧСС или нет, считаю что для этого нет данных, просто привёл пример расчета, когда это может иметь значение, мое мнение надо проверить (был бы хотя бы доступ КТ-оценки кальциноза , можно было бы работу сделать..).

А вот про наклон немного запутался, как я понимаю, именно разный наклон кривой и даёт разную EOA у псевдо и тру пациентов, на 250 ml/s

Не удивительно, но ЭКС, критерий не включения в TOPAS, так что не ясно применимо ли вообще это.

[Adib]

Николай,
1- про КТ, здесь вопрос сложный результат может неправильный из за ECG..
и может потребуется его коррекция в ручную.
2- картину которую провели все просто ,
слева это разные реакции 4х пациентов на DSE, 2х из них на пике DSE не достигли 250 мл/с , один достиг и один у него была супер реакция.
на оси X , из точки в значение 250, рисуем вертикал и точки пересечения с этой линии будутEOA proj для соответствующего пациента. т.е для каждого
пациента одна EOAproj, и не важно как это кривая идет. вот в чем вы запутались, когда на бумаге расчитали EOAproj 1, и 2. на самом деле у вас пример нижней кривой, когда пациент не дотянул до 250мл/с. надо было эти 2 точки соединить с вертикальной линии и все.
конечно simple method удобный для практики чем conventional.

P.S: то что ЭКС, критерий не включены в TOPAS, думаю электрофизологи могут высказать свои менения (будет лучше), но я думаю если пациент с ложным стенозом и будем его наблюдать 2-3 года каждый 6 месяцев, то лучше оставить все как есть и сравнить результаты.

[nikolan70]

А вы имели в виду у одного пациента! Тогда все встает на свои места!

понял, Ошибка расчета на листе, в допущении, что на одной и разной ЧСС будут сохранятся одинаковые параметры VTI. (поэтому и разошлись графики для одного пациента)

И тогда да, на фиксированном Q 250 площадь фиксирована, то не важно, как Q достигается сократимостью, и/или изменением ЕТ, или прогнозированием, соответственно если есть хоть какой-то прирост сократимости и Q , ЧСС можно и не менять.

[nikolan70]

Николай,
1- про КТ, здесь вопрос сложный результат может неправильный из за ECG..
и может потребуется его коррекция в ручную.

Мне кажется на ЭКС наоборот проще получить "ровный" ритм, который нужен для КТ, и для подсчета кальция, а не площади, он также критичен?. (ну это так, офф-топ)

конечно simple method удобный для практики чем conventional.

ну часик посидел и есть калькулятор для convential ))), правда все равно пациентов не направляют...