Вальсальва

Женщина 60 лет поступает в слезах с жалобами на нехватку воздуха.
Анамнез короткий: утром чувство, что сердце бьется в груди и не хватает воздуха.
Vital signs и ЭКГ на картинках. В остальном без особенностей.
Какой дифференциальный диагноз и чем лечить?

Здравствуйте. На ЭКГ на мой взгляд АВ блокада 2 ст. но я не уверен, с синусовой аритмией и брадикардией, не специфические изменения з Т.
Бета-блокаторы от АГ пациентка не принимает? Обмороков наверное не было.

Очевидно, что суточный монитор Вы пациентке назначили. Я бы добавил нагрузочный тест, чтобы посмотреть на хронотропную функцию и на степень блокады под нагрузкой

Гипотиреоза нет?

История получила не совсем ожиданное продолжение. Анамнез и вид больной заставили заподозрить психогенную одышку с гипервентиляцией: больная дышала глубоко и часто, но при отвлечении внимания начинала дышать нормально. В анализе газов артериальной крови отмечалась гипокапния и дыхательный алкалоз, что подтверждало эту версию.

Однако при холтеровском мониторинге, который на всякий случай все же провели, обнаружились паузы и довольно внушительные. Они продолжались до вечера, а потом прошли:

Тщательный расспрос существенно добавил к анамнезу: утром, когда у больной началась тревожность и одышка, она выпила каптоприл, корвалол и конкор в неизвестных дозах.
Анализ крови на ТТГ и свободный Т4 в норме.
На следующие сутки при повторном холтеровском мониторинге зарегистрированы единичные паузы в ночное время.

Наш диагноз: Тревожное расстройство, синдром гипервентиляции.
Преходящая АВ-блокада на фоне приема бисопролола.

А всё-таки органического поражения АВ узла нет? Паузы по 8 сек. как-то настораживают. Даже на фоне бисопролола - снижалось бы и импульсообразование в СУ.

Andrey Bushmelev писал(а):А всё-таки органического поражения АВ узла нет? Паузы по 8 сек. как-то настораживают. Даже на фоне бисопролола - снижалось бы и импульсообразование в СУ.

Думаю, что какая-то патология проводящей системы есть. Но без бета-блокаторов она бессимптомная, а значит пока, наверное, не требующая имплантации ЭКС.

Вот хорошее исследование на эту тему.
http://content.onlinejacc.org/article.a ... id=1135741

Вывод авторы делают очень лаконичный: Atrioventricular block is commonly “related to drugs” but is rarely “caused by drugs.”

При этом они считают наиболее тревожным как раз ситуацию, вроде нашей: когда после отмены препаратов АВ-проводимость восстанавливается. Потому что часто она восстанавливается ненадолго
В данном случае мы рекомендовали холтеровский мониторинг недели через две. Дальше будем думать, ситуация не однозначная.

AOkhotin писал(а):

Andrey Bushmelev писал(а):А всё-таки органического поражения АВ узла нет? Паузы по 8 сек. как-то настораживают. Даже на фоне бисопролола - снижалось бы и импульсообразование в СУ.

Думаю, что какая-то патология проводящей системы есть. Но без бета-блокаторов она бессимптомная, а значит пока, наверное, не требующая имплантации ЭКС.

Вот хорошее исследование на эту тему.
http://content.onlinejacc.org/article.a ... id=1135741

Вывод авторы делают очень лаконичный: Atrioventricular block is commonly “related to drugs” but is rarely “caused by drugs.”

При этом они считают наиболее тревожным как раз ситуацию, вроде нашей: когда после отмены препаратов АВ-проводимость восстанавливается. Потому что часто она восстанавливается ненадолго
В данном случае мы рекомендовали холтеровский мониторинг недели через две. Дальше будем думать, ситуация не однозначная.

У нас бы пациентке сразу рекомендовали имплантировать экс. Такое впечатление, что наши аритмологи рекомендации ВНОА не читали. И на фоне этого у нее еще бы сильнее начало бы развиваться аффективное расстройство.

Фенобарбитал с бисопрололом - это же "гремучая смесь". .. И это на фоне гипервентиляции.

Ждем продолжение... Какое лечение тревожного расстройства назначили?

При повторном холтеровском мониторинге через 10 дней от первого эпизода нарушений ритма и проводимости не зарегистрировано. Максимальный интервал RR -- 1,5 с, это постэкстрасистолическая пауза.

В качестве терапии тревожного синдрома помимо разговоров назначили алпразолам в малых дозах (250 мкг) при приступах тревожности. Поскольку эпизоды тревожности у больной достаточно редкие, СИОЗС назначать не стали.

Отдельно хочу заметить, что больная находилась в стационаре двое суток, дальше -- амбулаторно. К сожалению, часто таких больных кладут на долго и начинают всякое шаманство.