• Администратор

Брадикардия: дифф. диагноз и чем лечить?

и ангиология
Ответить
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3529
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Брадикардия: дифф. диагноз и чем лечить?

Сообщение AOkhotin » Сб окт 08, 2016 1:48 pm

Женщина 60 лет поступает в слезах с жалобами на нехватку воздуха.
Анамнез короткий: утром чувство, что сердце бьется в груди и не хватает воздуха.
Vital signs и ЭКГ на картинках. В остальном без особенностей.
Какой дифференциальный диагноз и чем лечить?
Вложения
IMG_0616.JPG
IMG_0616.JPG (162.52 КБ) 2223 просмотра
IMG_0618.JPG
IMG_0618.JPG (208.48 КБ) 2223 просмотра
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Дато Бикбаев
Сообщения: 298
Зарегистрирован: Пн мар 02, 2015 7:43 pm
Откуда: Исянгуловская ЦРБ Башкирия

Сообщение Дато Бикбаев » Сб окт 08, 2016 4:07 pm

Здравствуйте. На ЭКГ на мой взгляд АВ блокада 2 ст. но я не уверен, с синусовой аритмией и брадикардией, не специфические изменения з Т.
Бета-блокаторы от АГ пациентка не принимает? Обмороков наверное не было.

Дмитрий Сулимов
Сообщения: 101
Зарегистрирован: Пн янв 28, 2013 11:04 pm
Откуда: Германия

Сообщение Дмитрий Сулимов » Сб окт 08, 2016 5:46 pm

Очевидно, что суточный монитор Вы пациентке назначили. Я бы добавил нагрузочный тест, чтобы посмотреть на хронотропную функцию и на степень блокады под нагрузкой

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2104
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev » Пн окт 10, 2016 11:37 am

Гипотиреоза нет?
Андрей Семёнович Бушмелев

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3529
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Пн окт 10, 2016 7:15 pm

История получила не совсем ожиданное продолжение. Анамнез и вид больной заставили заподозрить психогенную одышку с гипервентиляцией: больная дышала глубоко и часто, но при отвлечении внимания начинала дышать нормально. В анализе газов артериальной крови отмечалась гипокапния и дыхательный алкалоз, что подтверждало эту версию.
Вложения
abg1.jpg
abg1.jpg (62.54 КБ) 1876 просмотров
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3529
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Пн окт 10, 2016 7:18 pm

Однако при холтеровском мониторинге, который на всякий случай все же провели, обнаружились паузы и довольно внушительные. Они продолжались до вечера, а потом прошли:
Вложения
pause.jpg
pause.jpg (107.2 КБ) 1874 просмотра
pauses.jpg
pauses.jpg (113.46 КБ) 1875 просмотров
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3529
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Пн окт 10, 2016 7:22 pm

Тщательный расспрос существенно добавил к анамнезу: утром, когда у больной началась тревожность и одышка, она выпила каптоприл, корвалол и конкор в неизвестных дозах.
Анализ крови на ТТГ и свободный Т4 в норме.
На следующие сутки при повторном холтеровском мониторинге зарегистрированы единичные паузы в ночное время.

Наш диагноз: Тревожное расстройство, синдром гипервентиляции.
Преходящая АВ-блокада на фоне приема бисопролола.
Вложения
after.jpg
after.jpg (127.47 КБ) 1871 просмотр
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2104
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev » Пн окт 10, 2016 11:09 pm

А всё-таки органического поражения АВ узла нет? Паузы по 8 сек. как-то настораживают. Даже на фоне бисопролола - снижалось бы и импульсообразование в СУ.
Андрей Семёнович Бушмелев

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3529
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Вт окт 11, 2016 12:11 am

Andrey Bushmelev писал(а):А всё-таки органического поражения АВ узла нет? Паузы по 8 сек. как-то настораживают. Даже на фоне бисопролола - снижалось бы и импульсообразование в СУ.
Думаю, что какая-то патология проводящей системы есть. Но без бета-блокаторов она бессимптомная, а значит пока, наверное, не требующая имплантации ЭКС.

Вот хорошее исследование на эту тему.
http://content.onlinejacc.org/article.a ... id=1135741

Вывод авторы делают очень лаконичный: Atrioventricular block is commonly “related to drugs” but is rarely “caused by drugs.”

При этом они считают наиболее тревожным как раз ситуацию, вроде нашей: когда после отмены препаратов АВ-проводимость восстанавливается. Потому что часто она восстанавливается ненадолго :(
В данном случае мы рекомендовали холтеровский мониторинг недели через две. Дальше будем думать, ситуация не однозначная.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Pyankov Vasily
Сообщения: 3887
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Чт окт 13, 2016 2:50 pm

AOkhotin писал(а):
Andrey Bushmelev писал(а):А всё-таки органического поражения АВ узла нет? Паузы по 8 сек. как-то настораживают. Даже на фоне бисопролола - снижалось бы и импульсообразование в СУ.
Думаю, что какая-то патология проводящей системы есть. Но без бета-блокаторов она бессимптомная, а значит пока, наверное, не требующая имплантации ЭКС.

Вот хорошее исследование на эту тему.
http://content.onlinejacc.org/article.a ... id=1135741

Вывод авторы делают очень лаконичный: Atrioventricular block is commonly “related to drugs” but is rarely “caused by drugs.”

При этом они считают наиболее тревожным как раз ситуацию, вроде нашей: когда после отмены препаратов АВ-проводимость восстанавливается. Потому что часто она восстанавливается ненадолго :(
В данном случае мы рекомендовали холтеровский мониторинг недели через две. Дальше будем думать, ситуация не однозначная.
У нас бы пациентке сразу рекомендовали имплантировать экс. :-( Такое впечатление, что наши аритмологи рекомендации ВНОА не читали. И на фоне этого у нее еще бы сильнее начало бы развиваться аффективное расстройство.

Фенобарбитал с бисопрололом - это же "гремучая смесь". .. И это на фоне гипервентиляции.

Ждем продолжение... Какое лечение тревожного расстройства назначили?
Пьянков Василий Алексеевич

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3529
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Ср окт 19, 2016 12:34 am

При повторном холтеровском мониторинге через 10 дней от первого эпизода нарушений ритма и проводимости не зарегистрировано. Максимальный интервал RR -- 1,5 с, это постэкстрасистолическая пауза.

В качестве терапии тревожного синдрома помимо разговоров назначили алпразолам в малых дозах (250 мкг) при приступах тревожности. Поскольку эпизоды тревожности у больной достаточно редкие, СИОЗС назначать не стали.

Отдельно хочу заметить, что больная находилась в стационаре двое суток, дальше -- амбулаторно. К сожалению, часто таких больных кладут на долго и начинают всякое шаманство.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 4 гостя