Протезировать Аортальный клапан?

[Tissue]

замедленное нарастание r

[AOkhotin]

Появились сильные сомнения в тяжести аортальной недостаточности.

[Tissue]

И тогда только терапия? Консультация кардиохирургов не нужна?

[Pyankov Vasily]

Появились сильные сомнения в тяжести аортальной недостаточности.

А в ее генезе?! Аортальный клапан нам внятно не показали. ИБС у 52 летнего злостного курильщика с сердечной недостаточностью со сниженной ФВ ЛЖ должна быть первым делом заподозрена!!!

[Pyankov Vasily]

И тогда только терапия? Консультация кардиохирургов не нужна?

Оптимальную медикаментозную терапию и контроль факторов риска никто не отменял! На фоне медикаментозной терапии степень тяжести регургитации может уменьшиться!

[евгений хоменко]

Желудочек большой КДР 8.3 и при таком КДР по Тейхольц КДО будет 374 и если причина АР, то давно пора оперировать..кстати почему такое расхождение с вашим методом, заметных нарушений локальной сократимости вроде нет, сферичность тоже не сильно выражена

Выглядит это как типичный желудочек при тяжелой хронической АР,
только АР эту видно не четко и не полностью а фрагментами, VC отдельно, потом струя в желудочке отдельно - это может быть связано с эксцентричностью струи, поэтому PISA тут не очень годится, плюс отверстие редко круглое, чаще щель..
По короткой оси все-таки приличная протечка мне кажется

Для RV уравнение непрерывности потока как и PISA не годится - везде регургитации, разве только что ВТПЖ и ВТЛЖ сравнить если нет пульмональной регургитации.

МК плохо открывается из-за ЗСН и АР. МР бы в замедленном посмотреть или цветном М режиме, там мне кажется есть начальный диастолический элемент...Тент митрального клапана. в PWD МК нет рестрикции - но тут целый коктейль из нагрузочных условий и растяжимости ЛЖ влияет и это возможно при тяжелой хронической АР http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8212968

Поток в аорте или дуге, чтобы хорошо оценить реверсию АР должен быть PWD.

В общем,
показать тому, кто часто смотрит АР - т.е. кардиологу из кардиохирургической клиники думаю надо. Там больше возможностей разобраться почему такой большой ЛЖ и что с АК, например толком не ясно 2 створки или 3

[Adib]

EROA=2*3.14*1,4*1,4*35/395
RV=1,09*217=236 мл

RV= 236мл.??
даже 40% от этой суммы многовато.
у вас КДО 238МЛ, И ФВ = 39% , значит тотальный Stroke volume= 93ml.
это поток через LVOT+ MR. Такой же объем возвращается через митральный поток+ AR.

можете добавить одну картинку где измеряли Pisa radius ?

- где измеряли VC, я не видел направление струи, поэтому трудно сказать что измерение правильно, (оно должно быть перепендикулярно сруи )и почему Niquist limit 40 cm/s?
- если посмотрет на плотность регуртации и плотность потока через клапан
сразу видно что это moderate AR, но не тяжелая регуртация.
- обратный поток reversal flow, лучше смотрите в Abdominal aorta, ( счувствительность 100%,и специвичность 97%.). в нисходящей аорте reversal flow может быть при среднотяжелой регуртации.
- лучше ( на практике)про Pisa забыть если речь об AR, так как очень редко можно получить сфиречскую форму.
подход такой как доктор Охотин онаписал . я добавлю картинку чтобы было нагладно.
P.S: в вашем случае если хотите посчитать RV, то лучше тотальный Stroke volume получить из biplane, из-за MR.

[Andrey Bushmelev]

Вторичная, но не обязательно ишемическая.

На клипе 20 ("косенький" немного) видно, что задние и задне-септальные сегменты сильно не утолщаются, а "притягиваются". При вторичной (то есть с увеличением кольца клапана) регургитация как правило центральная (или близко к этому), здесь достаточно эксцентричная. Да и где ЭКГ для начала?!!

[AOkhotin]

в PWD МК нет рестрикции - но тут целый коктейль из нагрузочных условий и растяжимости ЛЖ влияет и это возможно при тяжелой хронической АР http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8212968

Поток в аорте или дуге, чтобы хорошо оценить реверсию АР должен быть PWD.

В общем,
показать тому, кто часто смотрит АР - т.е. кардиологу из кардиохирургической клиники думаю надо. Там больше возможностей разобраться почему такой большой ЛЖ и что с АК, например толком не ясно 2 створки или 3

Целый коктейль, но и тяжелая АР, и МР и систолическая дисфункция действуют в одну сторону. То, что при этом трансмитральный кровоток остается нормальным, очень странно. К сожалению, статья по ссылке не открылась, но мне трудно себе представить тяжелую АР, приведшую к дилатации и систолической дисфункции, с нормальным трансмитральным кровотоком.
Сделать полноценную эхокардиографию надо обязательно (и КАГ -- само собой), но не уверен, что кардиохирургическая клиника в этом отношении -- оптимальный вариант. По моему опыту, эхокардиографисты и кардиологи, работающие с хирургами, за редкими исключениями с удовольствием направляют на операцию все, что яркое и светится (или шумит), лишь бы возраст и общее состояние были подходящими. А операция такому пациенту, если АР -- это не основная проблема, может сильно повредить.
Если не удается вывести кровоток в аорте (что странно), можно провести ЧПЭхоКГ и посчитать фракцию регургитацию в нисходящей аорте, заодно и клапан рассмотреть хорошо.

[AOkhotin]

Вторичная, но не обязательно ишемическая.

На клипе 20 ("косенький" немного) видно, что задние и задне-септальные сегменты сильно не утолщаются, а "притягиваются". При вторичной (то есть с увеличением кольца клапана) регургитация как правило центральная (или близко к этому), здесь достаточно эксцентричная. Да и где ЭКГ для начала?!!

Под вторичной я имел в виду tethering, а не дилатацию кольца. При большой дилатации ЛЖ, когда желудочек становится круглым, задняя створка часто чуть более подвержена tethering-у, чем передняя (это сугубо личное впечатление). Но это, конечно, не исключает необходимости КАГ.
ЭКГ там выше выложена, она больше похоже на кардиомиопатию (возможно, клапанную), чем на постинфарктную.

[AOkhotin]

Вот в качестве иллюстрации довольно тяжелая вторичная эксцентричная МР у больного с дилатацией левого желудочка и яркой цветной АР, которая оказалась невинным спутником. ИБС тоже не оказалось. ХСН прошла на медикаментозном лечении и отказе от алкоголя.

[Аннета]

Интересное обсуждение. Жаль, что мы не знаем, как это всё развивалось хронологически, т.е. что первично, а что - следствие. Два порока, естественно, усугубляют друг друга в своём влиянии на ЛЖ. Плюс, вероятно, отсутствует лёгочная гипертензия и расширение проксимальной аорты, которое случилось бы, будь снижение ФВ и митральная недостаточность результатами первичного значимого аортального порока (автор, надеюсь, указала бы нам сразу на это). В обсуждении есть два интересных утверждения Евгения и Артемия, на которые я хочу обратить внимание: 1) расчёты при не изолированных клапанных пороках (аортальный+митральный) имеют большие погрешности, и как ни крути, вызывают большие споры; 2) наличие не псевдонормального и не рестриктивного трансмитрального кровотока при дилатации ЛЖ со сниженной ФВ сомнительно для тяжёлой аортальной недостаточности. Всё перечисленное даёт мне основание подозревать пограничную умеренно-тяжёлую аортальную недостаточность и умеренную митральную недостаточность. И в таком случае, по-моему, на первом этапе логично провести и КАГ и оптимизировать медикаментозное лечение пациента с последующим эхо-контролем.

[Аннета]

Последний пример Артемия с клипами просто отличный!

[Adib]

Интересное обсуждение. Жаль, что мы не знаем, как это всё развивалось хронологически, т.е. что первично, а что - следствие. Два порока, естественно, усугубляют друг друга в своём влиянии на ЛЖ. Плюс, вероятно, отсутствует лёгочная гипертензия и расширение проксимальной аорты, которое случилось бы, будь снижение ФВ и митральная недостаточность результатами первичного значимого аортального порока (автор, надеюсь, указала бы нам сразу на это). В обсуждении есть два интересных утверждения Евгения и Артемия, на которые я хочу обратить внимание: 1) расчёты при не изолированных клапанных пороках (аортальный+митральный) имеют большие погрешности, и как ни крути, вызывают большие споры; 2) наличие не псевдонормального и не рестриктивного трансмитрального кровотока при дилатации ЛЖ со сниженной ФВ сомнительно для тяжёлой аортальной недостаточности. Всё перечисленное даёт мне основание подозревать пограничную умеренно-тяжёлую аортальную недостаточность и умеренную митральную недостаточность. И в таком случае, по-моему, на первом этапе логично провести и КАГ и оптимизировать медикаментозное лечение пациента с последующим эхо-контролем.

такие погрешности больше своими руками делаем,при КДО 238мл, RV 236мл
это круто! и Pisa radius 1.4 не вызывает сомнения. в первую очередь надо быть внимательным и к измерениям (как и где что то искать) и оценить результат. значение VC намного зависит от нас ( какой фрейм выбираем и в каком месте в диастоле...и т,д..). подходы тоже разные.

[Аннета]

расчёты при не изолированных клапанных пороках (аортальный+митральный) имеют большие погрешности, и как ни крути, вызывают большие споры

такие погрешности больше своими руками делаем,при КДО 238мл, RV 236мл
это круто! и Pisa radius 1.4 не вызывает сомнения. в первую очередь надо быть внимательным и к измерениям (как и где что то искать) и оценить результат. значение VC намного зависит от нас ( какой фрейм выбираем и в каком месте в диастоле...и т,д..). подходы тоже разные.

Я согласна, что такие результаты не могут быть верными. Но я не про расчёты автора поста говорила, тут об этом уже не раз сказали, а я не сторонник набрасываться толпою на автора публикации, спасибо автору уже за смелость разместить свой случай. А говорила я про оценку в целом сочетанных и комбинированных пороков по сравнению с изолированными - что не на столько же можно на них опираться в принципе в этих ситуациях даже при комплексном разностороннем подходе и что споры не утихают и в академических кругах. Остаюсь при том же мнении. Ваши предыдущие вопросы к автору и просьбы уточнить или перепроверить свои измерения правильные. И если до конца говорить о данном конкретном случае, то и в наличии аортального стеноза я сомневаюсь. Ниже я привела стоп-кадры из ролика автора, где, несмотря на цвет допплера, видна морфология умеренно изменённых створок и да, меньшая подвижность некоронарной створки, но вполне приличное открытие других. Качество позволило бы автору измерить площадь планиметрически, что было бы более достоверно при сопутсвующей недостаточности. Изменения створок как раз максимально визуализируются по длинной оси аорты и могут сначала ввести в заблуждение наличием аортального стеноза, потом к этому ещё добавился градиент на АоК.