Вальсальва

AOkhotin писал(а):

Doka писал(а):Спасибо за интересный случай!

Спасибо, мне тоже показалось интересным. Ангиограммы постараюсь выложить позже.

Поняла. Не видела этот ответ. Отличный случай.

AOkhotin писал(а):

Doka писал(а):Как я понимаю, пациента перевели в другой стационар на ЧКВ.
Что было на КАГ?

Да, больному начали делать тромболизис и, когда стало ясно что он не помогает, перевели в другой стационар... Баллон, стент, реперфузионные нарушения ритма, боль полностью прошла.

Р/хирурги не боятся манипуляций на фоне тромболизиса? Какие-то дополнительные мероприятия с их стороны были в связи с этим?
Да, спасибо Артемию за случай, а Аннете за "зубцы Т deWinter", nikolan70 за ссылку.

Andrey Bushmelev писал(а):Р/хирурги не боятся манипуляций на фоне тромболизиса? Какие-то дополнительные мероприятия с их стороны были в связи с этим?

Те, к которым мы перевели, не боятся. В принципе, это стандартная ситуация -- пластика на фоне неудавшегося тромболизиса. Если тромболизис удался, то рекомендуется на несколько часов отложить ангиографию, а если не удался, действует принцип время--миокард и страху не место.
P.S. КАГ делали через лучевую, что снижает риск кровотечения.

Вот коронарные ангиограммы. Как мне кажется, кровоток в правой коронарной артерии отчасти объясняет, почему не удался тромболизис: какой-то он очень замедленный.

Зубцы Т deWinter. Новый признак проксимальной окклюзии ЛПНА.
В 2008 году описан новый паттерн ЭКГ, который описывает проксимальную окклюзию левой передней нисходящей артерии в отсутствии элевации сегмента ST.
Косовосходящая депрессия ST >1 мм от точки J в отведениях V1-V6
Высокие зубцы Т и косовосходящая депрессия ST не обязательно превратятся в элевацию сегмента ST.
Прекордиальные зубцы Т высокие, положительные, симметричные
Нормальная продолжительность комплекса QRS
Связаны с чрезвычайно плотным острым тромботическим стенозом ЛПНА/субтотальной окклюзией или окклюзией с минимальным коллатеральным кровотоком.
Вместо элевации сегмента ST, происходит его депрессия в точке J в отведениях V1-V6, которая продолжается высокими положительными симметричными зубцами Т. Часто наблюдается элевация сегмента ST в отведении aVR, реже недостаточный прирост зубцов R в передних грудных отведениях.

В исследовании deWinter участвовало 1532 пациента с передним инфарктом миокарда (пиковый подъем КФК-МВ 342 мкг, нормальным уровнем калия сыворотки), которым впоследствии проводилась КАГ. У 30 пациентов (2%) был обнаружен характерный паттерн ЭКГ.
Хотя высокие симметричные зубцы Т были распознаны, как преходящие изменения перед элевацией сегмента ST в грудных отведениях, у этих пациентов они сохранялись длительное время (30-50 минут), до проведения ангиографии. ЭКГ с таким паттерном регистрировались в среднем через 1,5 часа после появления симптомов.
Электрофизиологических объяснений наблюдаемой картины ЭКГ не было найдено. Теоретически может присутствовать анатомическая особенность строения волокон Пуркинье с эндокардиальной задержкой проводимости. Кроме того, отсутствие элевации ST может быть связано с отсутствием активации АТФ-чувствительных калиевых каналов из-за ишемического истощения АТФ, как это было показано в опытах с острой ишемией у животных.
http://areatu.blogspot.ru/2013/12/dewinter.html