ЭКГ: ST or NonST -- вот в чем вопрос

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

ЭКГ: ST or NonST -- вот в чем вопрос

Сообщение AOkhotin »

Молодой мужчина, 40 лет, поступает с болями в груди и холодным потом давностью около 2 часов в клинику, не располагающую возможностями экстренной ангиографии. Вот такая ЭКГ. Как интерпретировать и что делать?
Вложения
ecg-1.jpg
ecg-1.jpg (149.44 КБ) 7818 просмотров
ecg-2.jpg
ecg-2.jpg (157.32 КБ) 7819 просмотров
Последний раз редактировалось AOkhotin Вс авг 07, 2016 11:24 am, всего редактировалось 1 раз.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Doka
Сообщения: 13
Зарегистрирован: Вс окт 02, 2011 8:22 pm

Сообщение Doka »

Любая боль в груди ишемическая, пока не доказано обратное!
Ведем пациента как ОКС без подъема сегмента ST.
На ЭКГ есть подъем в AVR, депрессия ST в I, II, V3-V6, высокие остроконечные зубцы Т в грудных отведениях. Это может быть проявлением субоклюзии ствола ЛКА или мультисосудистым поражением (учитывая возраст пациента - скорее субоклюзия).
По тактике ведения пациента:
1. записать дополнительные отведения - V7-V9, правые грудные, можно и высокие передние
2. б/х (уровень калия...), тропонины при поступлении и в динамике через 6 часов (поскольку давность приступа 2 часа при поступлении могут не отреагировать)
3. ЭхоКГ для поиска локальных нарушений сократимости, диф. диагностика с расслаивающей аневризмой.....
4. подсчитать риск по GRACE и по всем полученным данным определиться с необходимостью ранней инвазивной стратегии
Аннета
Сообщения: 593
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm

Сообщение Аннета »

Согласна с коллегой: де Винтер Т, острые заболевания аорты, гиперкалиемия. На Такоцубо пока не похоже ни по топике ЭКГ-изменений ни по QT. Сначала купировать боль, затем фокусная Эхо-КГ, снять повторно ЭКГ без боли (можно с V7-V9, раз подозреваем проксимальное поражение ЛКА, многососудистое - маловероятно), параллельно определение уровня калия и тропонинов (последних дважды). Дальнейшую тактику определят полученные результаты.
Аннета
Сообщения: 593
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm

Сообщение Аннета »

Пока элевация ST в aVR небольшая для ствола ЛКА.
Саня
Сообщения: 109
Зарегистрирован: Вт фев 25, 2014 12:04 am
Откуда: Брест

Сообщение Саня »

Здравствуйте!
1- кардиоферменты
2- тромолизис
Когут Александр
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

Любая боль в груди ишемическая, пока не доказано обратное!
Поэтому всегда нужно проводить диф. диагностику болей (что у нас иногда в первые сутки вообще не делают)?!

P.S. Артемий! Можно выложить ЭКГ в динамике через 48-72 часа или позже?
Пьянков Василий Алексеевич
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Pyankov Vasily писал(а):P.S. Артемий! Можно выложить ЭКГ в динамике через 48-72 часа или позже?
72 часа еще не прошло, а через 2 часа больной уже был в другой клинике. Поэтому могу выложить примерно через 1 час.

Насчет тропонинов динамике не согласен: тактику нужно определять сейчас и не вижу как тропонин на нее повлияет. На динамику тропонинов просто нет времени.
Вложения
ecg-1hour1.jpg
ecg-1hour1.jpg (188.77 КБ) 7485 просмотров
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

Doka писал(а):Это может быть проявлением субоклюзии ствола ЛКА или мультисосудистым поражением (учитывая возраст пациента - скорее субоклюзия).
Только скорее все же острая окклюзия и проксимальный ПМЖА, если мы думаем о De Winter (согласен с Аннетой) соотвественно подъема тут может совсем и не быть, но тактика должна быть как при ОКС с пСТ, тромболизис ?.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc0804737

А эхоклипы будут?
С уважением, Жуковский Николай.
Doka
Сообщения: 13
Зарегистрирован: Вс окт 02, 2011 8:22 pm

Сообщение Doka »

Как я понимаю, пациента перевели в другой стационар на ЧКВ.
Что было на КАГ?
Аннета
Сообщения: 593
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm

Сообщение Аннета »

Артемий, я думаю, мы все говорим об одном и том же, просто у нас меньше информации, чем у вас, и наши ответы на многие случаи, особенно на те, где неизвестны результаты эхокардиографии и нет через 2 часа другой клиники с ангиографией(?). Мы вам предложили дифф. диагностический ряд, а вы нам предложили погадать. Мы вас не поняли. Более очевидное направление по первой ЭКГ и клинике - проксимальная субокклюзия ПМЖВ. Если при поступлении имеем боль, вот такую первую ЭКГ и нарушения сократимости в бассейне ПМЖВ при эхокардиографии, то и без тропонинов в первом анализе нужно провести тромболизис, раз нет ангиографии и стентов. С этим никак не поспоришь. Но у нас не было даже второго ЭКГ, особенно V3 на нём (очень показательно для ПМЖВ, кстати, даже и без эхо).
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Вторая ЭКГ снята уже после проведения тромболизиса, так что она не могла внести ясности. Собственно вопрос именно в том, как вести больного, имея ограниченные данные: как со STEMI -- немедленная реперфузия, или как c nonSTEMI -- брать тропонины, наблюдать и пр.
Анализ крови на тропонин дифференцировать эти ситуации никак не поможет. Эхокардиография -- да, именно она и позволила принять окончательное решение. Хотя, как оказалось (я этого не знал), такой паттерн ЭКГ, описанный де Винтером, может считаться показанием к экстренной реваскуляризации и без данных эхокардиографии.

Вот эхокардиография:
Вложения
giphy.gif
giphy.gif (1.42 МБ) 7416 просмотров
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Doka писал(а):Как я понимаю, пациента перевели в другой стационар на ЧКВ.
Что было на КАГ?
Да, больному начали делать тромболизис и, когда стало ясно что он не помогает, перевели в другой стационар.
Формально эффективность лизиса оценивают через 90 мин, но тянуть не хотелось: уже через час от начала тромболизиса поехали в клинику с круглосуточной ангиопластикой.
На ангиографии неразлизированная окклюзия проксимального отдела передней нисходящей. Баллон, стент, реперфузионные нарушения ритма, боль полностью прошла.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Doka
Сообщения: 13
Зарегистрирован: Вс окт 02, 2011 8:22 pm

Сообщение Doka »

Спасибо за интересный случай!
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Doka писал(а):Спасибо за интересный случай!
Спасибо, мне тоже показалось интересным. Ангиограммы постараюсь выложить позже.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Аннета
Сообщения: 593
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm

Сообщение Аннета »

Спасибо за клип и пояснения! А что с пациентом было потом? И может есть другие ЭКГ, ещё позднее, коронароангиография?
Ответить