О пользе аускультации...

[александр ильков]

Уважаемые коллеги, с учетом выше изложенного, можно ли считать альтернативой хирургическому лечению у подобных пациентов подбор оптимальной медикаментозной терапии (статины в высоких дозах, аспирин), отказ от курения, если на данный момент отсутствует явная очаговая неврологическая симптоматика? И решаться на оперативное лечение лишь при появлении преходящих нарушений мозгового кровообращения?

[AOkhotin]

Я считаю, что в подобной ситуации вполне допустимо обходиться медкаментозной терапией. Вот, что на этот счет говорят последние гайды по профилактике инсульта:

3. It is reasonable to consider performing CEA in
asymptomatic patients who have >70% stenosis of
the internal carotid artery if the risk of perioperative
stroke, MI, and death is low (<3%). However, its
effectiveness compared with contemporary best medical
management alone is not well established (Class
IIa; Level of Evidence A).

3. Следует рассмотреть возможность каротидной
эндартерэктомии у бессимптомных больных со стенозами
внутренней сонной артерии более 70%, если риск
периоперационных осложнений (инсульта, инфаркта и смерти)
низкий (< 3%). Впрочем, преимущество каротидной
эндартерэктомии перед медикаментозной терапией четко не
установлено (Класс IIa, уровень доказательности А).

Ссылка: AHA/ASA Guidelines for the Primary Prevention of Stroke.

[Pyankov Vasily]

Я бы учитывал наличие билатерального поражения ВСА и стеноза левой подключичной артерии. У данного пациента риск инсульта вероятно выше чем у пациентов только с билатеральным или однососудистым поражением. Поэтому решение о необходимости реваскуляризации и должна принимать CardioTeam.

[AOkhotin]

Мне кажется, CardioTeam здесь вполне могут заменить больной и лечащий врач.

Что касается высокого риска. Риск повышен, да. Но риск вмешательства тоже повышен при двухстороннем поражении. Скажем, в ACAS в подгруппе больных с контралатеральной окклюзией риск вмешательства превышал пользу, хотя это и post hoc анализ [1].
Кроме того, есть данные что при двухстороннем стенозе скорость в контралатеральном стенозе может не отражать тяжесть и снижаться после реваскуляризации.[2]

1. http://stroke.ahajournals.org/content/31/10/2330.long
2. http://content.onlinejacc.org/article.a ... id=1135538

[Pyankov Vasily]

Мне кажется, CardioTeam здесь вполне могут заменить больной и лечащий врач.

Что касается высокого риска. Риск повышен, да. Но риск вмешательства тоже повышен при двухстороннем поражении. Скажем, в ACAS в подгруппе больных с контралатеральной окклюзией риск вмешательства превышал пользу, хотя это и post hoc анализ [1].
Кроме того, есть данные что при двухстороннем стенозе скорость в контралатеральном стенозе может не отражать тяжесть и снижаться после реваскуляризации.[2]

1. http://stroke.ahajournals.org/content/31/10/2330.long
2. http://content.onlinejacc.org/article.a ... id=1135538

Артемий! Далеко не каждый врач может заменить CardioTeam и мультидисциплинарный подход...

Подождем результатов http://www.crest2trial.org/

P.S. Цитата начала 2016г.

Today more than 50% of procedures for carotid stenosis are done on asymptomatic patients...

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27332677

P.P.S. Несколько свежих интересных ссылок.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1515706

http://www.acc.org/latest-in-cardiology ... ry-disease

[Adib]

последняя сылка, содержит ясный ответ.
http://www.acc.org/latest-in-cardiology ... lb3bw.dpuf

Conclusions and Recommendations for Clinical Practice

Both medical and surgical management arms of asymptomatic carotid artery stenosis are rapidly evolving and will continue to result in decreased stroke risk. Until results of CREST 2 and SPACE-2 trails are available, there will remain some uncertainty in regards to best management plan. We recommend that for asymptomatic carotid artery stenosis patients (even those with >80%) stenosis there is enough evidence for a more conservative approach and decisions regarding revascularization should be made after discussing the current available data on stroke risk with the patients. Serial ultrasounds should be performed and revascularization offered to those with >70% stenosis with evidence of progression of stenosis severity. All patients with asymptomatic carotid artery stenosis should be on OMT. For the very elderly (>80 years) and life expectancy less than five years, a conservative approach is most reasonable in most situations.

уважаемый Василий,
почему вы решили у несимптомного пациента нужно проводить аускультацию сонных артерий. если есть ссылка, то дайте пожалуйста.
а так не согласен ( не всегда это полезно).
P.S: будет интересно узнать решение вашего Cardio team.

[AOkhotin]

Nightmare scenario -- это класс! (источник: http://pn.bmj.com/content/2/4/221.full.pdf)

[Pyankov Vasily]

Nightmare scenario -- это класс! (источник: http://pn.bmj.com/content/2/4/221.full.pdf)

Так как подобные пациенты бывают у меня на приеме каждый день (в последнее время их становится все больше и больше) опросник HADS, рецепты на анксиолитики и антидепрессанты, рекомендации по поведенческой когнитивной терапии и телефон психотерапевта у меня всегда на рабочем столе.

P.S. Nightmare scenario может быть только у врачей, которые не знают, что тревога и депрессия являются факторами риска ССЗ.

[Pyankov Vasily]

уважаемый Василий,
почему вы решили у несимптомного пациента нужно проводить аускультацию сонных артерий. если есть ссылка, то дайте пожалуйста.
а так не согласен ( не всегда это полезно).
P.S: будет интересно узнать решение вашего Cardio team.

Пациент пришел на консультацию с диагностированным легким аортальным стенозом. Я всегда провожу расширенную аускультацию сердца (т.е. не только в 5 точках аускультации). Поэтому сначала я выслушал шум стеноза левой подключичной артерии, а потом уже и шум над каротидами.

P.S. Пациента до меня смотрел терапевт и кардиолог. Рекомендовано было только отказаться от курения. Сейчас пациент мотивирован изменить образ жизни и ему назначены препараты для первичной профилактики ССЗ. Я думаю, что это позволит ему избежать nightmare scenario!

[EnginoevST]

Учитывая такое поражение я бы прооперировал.. Но все зависит от опыта ваших хирургов. При двухстороннем поражение можно использовать шунты , чтоб кровоток сохранялся во время эндатерэктомии .
Двухстороннее поражение + стил синдром+ гипоэхогенная бляшка...

[Adib]

Рекомендации Общества Сосудистой Хирургии, для интервенции у больных
с зоболеванием сонных артерий.
источник: Carotid Artery Disease: From Bench to Bedside and Beyond 2014г.

[Adib]

Bilateral carotid stenosis — Some patients have varying degrees of bilateral carotid disease. No randomized clinical trials have evaluated the effectiveness of bilateral CEA for such patients. However, bilateral carotid occlusive disease appears to increase the risk for complications during and after unilateral CEA [1-4]. As an example, in one study of 700 patients undergoing CEA, 15.4 percent had contralateral disease [2]. The combined death and stroke rates in these patients were almost twice that of matched patients with unilateral disease (5.6 versus 2.4 percent).

https://www.uptodate.com/contents/carot ... rterectomy

думаю сторонники оперативного вмещательства , еще раз оценят риск.

[Pyankov Vasily]

Рекомендации Общества Сосудистой Хирургии, для интервенции у больных
с зоболеванием сонных артерий.
источник: Carotid Artery Disease: From Bench to Bedside and Beyond 2014г.

Я думаю, что вся доказательная база по асимптомным стенозам сонных артерий устарела, поэтому будем ждать результатов новых исследований.

P.S. Для уточнения риска инсульта я буду рекомендовать пациенту транскраниальный мониторинг с эмболодетекцией и возможно нейровизуализацию.

[Adib]

Рекомендации Общества Сосудистой Хирургии, для интервенции у больных
с зоболеванием сонных артерий.
источник: Carotid Artery Disease: From Bench to Bedside and Beyond 2014г.

Я думаю, что вся доказательная база по асимптомным стенозам сонных артерий устарела, поэтому будем ждать результатов новых исследований.

P.S. Для уточнения риска инсульта я буду рекомендовать пациенту транскраниальный мониторинг с эмболодетекцией и возможно нейровизуализацию.

1- результаты CREST 2 , как минимум в ближайшие 3 года небудуть. если снова посмотреть ссылку , и видео , плюс информация из последней ссылкы, то они начали этот проект в 2014, и дложные собрать 2480 добровольцев.
пока у них мало, и каждый участник может быть под наблюдением до 4 лет (смотрите FAQ на их сайте).
значит на сегодня рекомендация и алгоритм остаются в силе. это потверждается и в рекомендации в последней вашей ссылке.

2- трансторакальный мониториг, надо проводить один раз в месяц , в течение месяцев, и как указана, опять в последней статьи, большинство пациентов могут не отмечать инсульт в ближайшие 3 года.
( However, most patients with these signals did remain stroke free at three years, and thus, this test lacks the specificity for stand-alone clinical use).
мне кажется лучше, если вы его будите наблюдать на фоне оптимальной терапии, оценить характер бляшки и остроты стеноза.
коечно за вами последнее слово, ваш пациент вы его лучше знайте.

[Adib]

Алгоритм,
источник: Asymptomatic Carotid Artery Stenosis Risk Stratification and Management.