Загадка №9

[Максим Осипов]

Доктора, мой друг Михаил Майский так и не научился выкладывать фильмы на Вальсальву. Это не вопрос, а утверждение. О причинах этого загадочного явления я предпочел бы не высказываться. Тем не менее он очень хочет продолжать загадывать загадки и просит меня выложить следующий случай.

Больной 60 лет, 5 лет назад перенес кардиохирургическую операцию. Обратился с жалобами на тяжелую прогрессирующую одышку. На ЭхоКГ нашли вот что:
cases/9/zagadka.avi
Какие будут наблюдения, предположения?

[Абугов]

Мне кажется, что беленького там больше, чем черненького. Думаю, что это неплохо.

[Sakson]

Видимо в левом предсердии тромб. И оно большое. И протез МК?

[Максим Осипов]

Мне кажется, что беленького там больше, чем черненького. Думаю, что это неплохо.

Да, да. Полюбите нас черненькими, а беленькими всякий полюбит. И еще много чего вспоминается.

Видимо в левом предсердии тромб. И оно большое. И протез МК?

Да, тромб. Да, протез. Какой? Что с протезом? В чем необычность ситуации?

[Sakson]

Он очень некрасиво выглядит со стороны ЛЖ. Тромб?

[Igor]

Тромб на стороне ЛЖблокирует протез, видимо занимает значительный обьём ЛЖ, ограничивает движение МЖП и ЗСЛЖ, Протез похоже древней конструкции. Интересно было бы глянуть другие проекции, ну и ЦДК с допплером.

[Michael Maysky]

Нет, тромб только в левом предсердии, в желудочке его нет. Протез имплантирован 6 лет назад, в музей за ним не посылали, так что конструкция 6-летней давности... Все остальные виды будут загружены с окончательным ответом (но только если я научусь, наконец, их выкладывать - мой друг Максим иначе будет изголяться надо мною прилюдно и долго - уже начал).

[евгений хоменко]

Рискну предположить.
Судя по довольно слабой интенсивности echo drop out в проекции протеза МК, и приличной массивности его, а также с учетом возраста (60 лет) - это биопротез на каркасе.
Визуально перегородка гипертрофирована, при сокращении перекрывает LVOT - имеются признаки субааортального стеноза, в связи с интенсивным кальцинозом подклапанных структур.

Т.о. имеем биопротез МК, признаки дегенерации, тромб в ЛП (без влияния на клапан?), динамический стеноз LVOT.
необходмо допплеровское исследование mitral inflow и LVOT.

[Igor]

Согласен с д-ром Хоменко о наличии субаортального стеноза, но вот обусловлен он имхо не стольео за счёт гипертрофии МЖП(по видимому не очень знечительной), сколько за счёт протеза,на котором множесво фибринозных напластований, образующие с ним достаточно обьёмный конгломерат. Очевидно имеет место несостоятельность протеза, стеноз . Тромб в ЛП, видимо, результат этого..Ну и обычная беда: несостоятельность шва (возможео).Одной картинки мало.

(Уважаемый д-р Осипов, помогайте д-ру Майскому ради дружбы , ради общего дела , ради мира во всём мире !!! )

[энжени]

я тоже согласна с докторами. тромб в полости лп-по-видимому старый(гиперэхогенный). субаортальный стеноз (lvot). нарушение в работе протеза. мало пациентов с протезами. железнодорожники как-то все без них

[Michael Maysky]

протеза,на котором множесво фибринозных напластований, образующие с ним достаточно обьёмный конгломерат. Очевидно имеет место несостоятельность протеза, стеноз . Тромб в ЛП, видимо, результат этого..

Уважаемые коллеги, вот эта часть в основном верна - браво!(остальные, соответсвенно, нет).

У больной необычно раннее обызвествление биопротеза (перикардиальный протез Carpentier-Edwards) с формированием тяжелого митрального стеноза. Протез только что (позавчера) наши хирурги поменяли на механический (который исходно не был поставлен, так как больная хорошо поддавала и не была надежна в плане приема варфарина). Последние пару месяцев не пьет - надеемся, что будет принимать лекарства...
Я все еще в процессе обучения, но обещаю, что очень скоро фильмы будут. Пока - картинка:

[AOkhotin]

Хотелось бы пояснений. Правильно ли я понял, что образование в ЛЖ, обозначенное на картинке красным, это не тромб (как я подумал в начале), а подшитые к каркасу сосочковые мышцы?

И есть ли обструкция LVOT?

[Michael Maysky]

Итак, попробуем:


http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/ ... dMVRst.avi
http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/ ... dMVRst.avi
протез с кальцинированными, обызвествленными створками и кровоток через него.

http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/ ... dMVRst.avi
хорошо виден тромб. Клапан с минимальным раскрытием створок. Можно увидеть, что struts (как перевести?) протеза только в диастоле соприкасаются с перегородкой, а в систолу не создают обструкции.


http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/ ... dMVRst.avi

На этом Тарусская больница отказалась продолжать прием информации - так что пока все.

[Michael Maysky]

Правильно ли я понял, что образование в ЛЖ, обозначенное на картинке красным, это не тромб (как я подумал в начале), а подшитые к каркасу сосочковые мышцы?

Именно. У больной был ревматический МС, и сосочковые мышцы изменены ревматическим процессом.

И есть ли обструкция LVOT?

Нет.

[Максим Осипов]

...Можно увидеть, что struts (как перевести?) протеза...

struts перевести как стойки