• Администратор

Когда гайды не дают ответа.

и ангиология
Ответить
Oleg Pidanov
Сообщения: 105
Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm

Когда гайды не дают ответа.

Сообщение Oleg Pidanov » Пн апр 18, 2016 8:05 pm

Уважаемых коллег хотелось бы мне послушать. Вопрос в следующем. Пришла ко мне оперироваться пацтиентка с фибрилляцией предсердий, форма персистирующая в теч 3 месяцев. До этого частые пароксизмы. ЛП 4,8 см, объем 120 мл. Разумный отказ электрофизиологов от катетерной процедуры и направление на торакоскопическую абляцию. Результат торакоскопической процедуры будет более 95% успеха. Однако. Делаем ей ЭхоКГ в отделении и получаем МН с vena contracta 6,3 mm, площадь регургитации ERO 0,32 cm2, площадь регургитации около 30%. Регургитация, понятное дело, умеренная. Створки интактны, нарушена коаптация из-за аннулоэктазии. У пациентки жалобы на одышку при небольшой физ. нагрузке. И вот возникает вопрос. Что же ей лечить? ФП торакоскопически? Но при МН умеренной, которая скорее всего спрогрессирует через год- два до выраженной, будет рецидив с большущей вероятностью. Оперировать МН? Так вроде не тяжелая. Рано. Отложить лечение? Так она уже выдает одышку и ее это беспокоит. Хотелось бы услышать мнения коллег по данному "негайдовому" случаю.

Аннета
Сообщения: 517
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm
Откуда: г. Минск

Сообщение Аннета » Пн апр 18, 2016 8:16 pm

После восстановления ритма объём предсердия, степень аннулоэктазии и митральной недостаточности могут уменьшиться. Меня бы больше интересовало как быстро прогрессировала митральная недостаточность на преимущественно синусовом ритме (объём ЛП, EROA, фракция регургитации 3 месяца назад, этой информации нет) и состояние створок МК (я так поняла, что интактны).
Аннета Литвиненко

Аннета
Сообщения: 517
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm
Откуда: г. Минск

Сообщение Аннета » Пн апр 18, 2016 8:34 pm

Наверное, я бы в любом случае попыталась восстановить пациентке ритм: если медикаментозная терапия в сочетании с ЭИТ не дала успеха, то показана аблация. После восстановления ритма наблюдала бы за регрессией объёма ЛП и степенью митральной недостаточности. При необходимости ведь можно всегда в дальнейшем выполнить миниинвазивную пластику МК?

P.S. - Я поставила вопрос, потому что не знаю, как повлияет возможное наличие спаек после торакоскопии на возможность проведения операции из мини-доступа. Это уже вопрос к вам, Олег.
Аннета Литвиненко

Дмитрий Сулимов
Сообщения: 101
Зарегистрирован: Пн янв 28, 2013 11:04 pm
Откуда: Германия

Сообщение Дмитрий Сулимов » Пн апр 18, 2016 10:20 pm

А что у пациентки на холтере? Можете выложить полностью данные эхокардиографии? Какой ProBNP? Нет ли других причин одышки?

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3584
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Вт апр 19, 2016 12:00 am

Мне кажется, надо исходить из того, какова цель операции. Если цель -- убрать одышку, то надо посмотреть, откуда эта одышка берется -- из-за тахисистолии или из-за митральной недостаточности.
Я бы сначала сделал стресс-эхокардиографию, причем на медикаментозном лечении или даже на синусовом ритме, восстановленном предварительно элетричеством. Иногда митральная недостаточность при нагрузке оказывается тяжелее, чем в покое (и наоборот).

А нельзя ли посмотреть на эхо?
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2111
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev » Вт апр 19, 2016 11:23 am

Полости предсердия более чем приличные, вряд ли стоит ожидать регрессии на СР (да и кольцо МК расширено). Идея измерения СДЛА в покое и на нагрузке заслуживает внимания. Я бы еще оценил стенки ЛЖ и его объем (надеюсь не совсем маленький). Количественно измерять объемы регургитации при ОЛП в 120 мл... не знаю, если ради науки (побъют меня за это!)))... Качественные и полуколичественные критерии - согласен.
Думаю, "резать, не дожидаясь перитонитов..." То есть пластика МК+фрагментация ЛП (при оценке рисков). Как-то так.
Андрей Семёнович Бушмелев

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3584
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Вт апр 19, 2016 11:47 am

А мерцательная аритмия точно из-за аннулоэктазии, а не дилатации левого желудочка?

Если представить себе, что у больной диастолическая дисфункция, на этом фоне увеличение левого предсердия, вторичная МА, вторичная МР, то поможет ли ей операция (любая)?
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Pyankov Vasily
Сообщения: 3966
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Когда гайды не дают ответа.

Сообщение Pyankov Vasily » Вт апр 19, 2016 12:14 pm

Oleg Pidanov писал(а):Уважаемых коллег хотелось бы мне послушать. Вопрос в следующем. Пришла ко мне оперироваться пацтиентка с фибрилляцией предсердий, форма персистирующая в теч 3 месяцев. До этого частые пароксизмы. ЛП 4,8 см, объем 120 мл. Разумный отказ электрофизиологов от катетерной процедуры и направление на торакоскопическую абляцию. Результат торакоскопической процедуры будет более 95% успеха. Однако. Делаем ей ЭхоКГ в отделении и получаем МН с vena contracta 6,3 mm, площадь регургитации ERO 0,32 cm2, площадь регургитации около 30%. Регургитация, понятное дело, умеренная. Створки интактны, нарушена коаптация из-за аннулоэктазии. У пациентки жалобы на одышку при небольшой физ. нагрузке. И вот возникает вопрос. Что же ей лечить? ФП торакоскопически? Но при МН умеренной, которая скорее всего спрогрессирует через год- два до выраженной, будет рецидив с большущей вероятностью. Оперировать МН? Так вроде не тяжелая. Рано. Отложить лечение? Так она уже выдает одышку и ее это беспокоит. Хотелось бы услышать мнения коллег по данному "негайдовому" случаю.
Олег! Мне кажется, что принимать решение о тактике лечения у пациентки нужно с учетом всех имеющихся данных, а не только нескольких параметров ЭхоКГ.

Возраст, индекс массы тела, коморбидная патология (в т.ч. аффективные расстройства), результаты лабораторных и инструментальных исследований. Подробный анамнез!!! Что из лекарств сейчас получает пациентка? Комплаентность пациентки?

Нужен мультидисциплинарный подход! Тогда и гайды начнут работать и давать ответы.

P.S. Ждем данных пациентки...
Пьянков Василий Алексеевич

Аннета
Сообщения: 517
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm
Откуда: г. Минск

Сообщение Аннета » Ср апр 20, 2016 10:14 am

Аннета Литвиненко

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 8 гостей