Вальсальва

Свежий случай. Ребенок 10 лет с головными болями астенического характера. На рентгенограмме ШОП аномалия Кимерли. Естественно назначено УЗИ БЦА. Проба с поворотом головы резко положительна в V4. Как интерпритировать эти результаты?

Имеется ввиду V4 при транскраниальном исследовании?



Андрей Семенович,да,имеется ввиду транскраниально в V4[/b]

Надежда Бредихина писал(а):Ещё раз спасибо за ответы. УЗДС БЦА назначала не я и делала не я. Этот вопрос мне задала моя сестра невролог, к которой пришел ребенок с этим заключением. Сестра тоже считает,что головная боль и результаты УЗИ,да и сама аномалия Кимерли никак не связаны. Но,как в этом убедить родителя??

Спасибо Вам и Вашей сестре за то что не боитесь задавать вопросы, ответы на которые ищут многие врачи в РФ. Иногда очевидные вещи требуют переосмысления и повторения!

Родителей нужно убеждать своим профессионализмом!😃

Есть один момент наболевший в диагностики ОКС без подъема ST.
Часто бывают пациенты не типичные, вроде ОКС, а вроде нет, тропанины отрицательные, изменения на ЭКГ не специфические. Из-за этого часто возникают споры, недопонимания. Я направляю с ОКС мне говорят вы не правы ОКС нет.
Вот пример жалоб реальных больных спорных. Скажите пожалуйста правильно ли делал что выставлял диагноз ОКС или я занимаюсь гипердиагностикой. Заранее спасибо.

Мужчина 1973г стаж курения 20лет
Колющие, жгучие, давящие (точно охарактеризовать затрудняется) боли за грудиной появляется внезапно, продолжительностью 2-3мин, иррадиирует в нижнюю челюсть, сопровождается затруднением дыхания, купируется самостоятельно, при пальпации грудной клетки отмечает выраженную болезненность в нижней трети грудины, . Боли за грудиной начали беспокоить с апреля 2017г. В течении последних 2х дней данные боли участились. 1 день назад получил травму грудной клетку справа.
На ЭКГ небольшие отрцательные з.Т в V5-V6, которые были на ЭКГ прошлого года.
Понимаю что это может быть межреберная невралгия, но как-то не совсем типичная в принципе если не смотреть на пальпацию то и на стенокардию похоже. Я поставил ОКС и направил на госпитализацию.

Женщина 1955г длительный стаж плохо леченной ГБ
Вчера около 21.00 появились давящие боли в эпигастральной области, через 1 час появилась загрудинная боль с иррадиацией в левую руку, АД 210/103, после приема нитроглицерина, нифедипна облегчение через 5мин, через 1 час данные боли повторились, АД 190/-, повторно приняла нитроглицерин, нифедипин с быстрым положительным эффектом, далее приняла снотворное и уснлуа. Утром состояние удовлетворительное, но заметила появление сжимающих болей за грудиной от ранее хорошо переносимых нагрузках. Гипретонические кризы бывают 1-2 раза в мес, но подобными жалобами ранее они не сопровождались.
Здесь я тоже ОКС поставил. Но мне скзали вести данную пациентку амбулаторно. На ЭКГ неспецифические изменения Т (на изолинии) в грудных отведениях.

И подобные пациенты встречаются регулярно. Спорить с врачами на такие темы не люблю и что-то доказывать тоже. Скажите я прав или нет?

ОКС это диагноз направляющего врача до уточнения подробностей. Он может трансформироваться как в различные варианты ишемии миокарда, так и в различные торакалгии. Формально, этот набор букв может быть правильным при любых болях в грудной клетке + что-нибудь ещё. Подразумевает направление в стационар, где и устанавливают правильный диагноз.

Абугов писал(а):ОКС это диагноз направляющего врача до уточнения подробностей. Он может трансформироваться как в различные варианты ишемии миокарда, так и в различные торакалгии. Формально, этот набор букв может быть правильным при любых болях в грудной клетке + что-нибудь ещё. Подразумевает направление в стационар, где и устанавливают правильный диагноз.

Стационар стационару рознь... Да и существующая система провоцирует постановку диагноза ИБС в большинстве случаев.

Дато Бикбаев писал(а):Есть один момент наболевший в диагностики ОКС без подъема ST.
Часто бывают пациенты не типичные, вроде ОКС, а вроде нет, тропанины отрицательные, изменения на ЭКГ не специфические. Из-за этого часто возникают споры, недопонимания. Я направляю с ОКС мне говорят вы не правы ОКС нет.
Вот пример жалоб реальных больных спорных. Скажите пожалуйста правильно ли делал что выставлял диагноз ОКС или я занимаюсь гипердиагностикой. Заранее спасибо.

Мужчина 1973г стаж курения 20лет
Колющие, жгучие, давящие (точно охарактеризовать затрудняется) боли за грудиной появляется внезапно, продолжительностью 2-3мин, иррадиирует в нижнюю челюсть, сопровождается затруднением дыхания, купируется самостоятельно, при пальпации грудной клетки отмечает выраженную болезненность в нижней трети грудины, . Боли за грудиной начали беспокоить с апреля 2017г. В течении последних 2х дней данные боли участились. 1 день назад получил травму грудной клетку справа.
На ЭКГ небольшие отрцательные з.Т в V5-V6, которые были на ЭКГ прошлого года.
Понимаю что это может быть межреберная невралгия, но как-то не совсем типичная в принципе если не смотреть на пальпацию то и на стенокардию похоже. Я поставил ОКС и направил на госпитализацию.

Женщина 1955г длительный стаж плохо леченной ГБ
Вчера около 21.00 появились давящие боли в эпигастральной области, через 1 час появилась загрудинная боль с иррадиацией в левую руку, АД 210/103, после приема нитроглицерина, нифедипна облегчение через 5мин, через 1 час данные боли повторились, АД 190/-, повторно приняла нитроглицерин, нифедипин с быстрым положительным эффектом, далее приняла снотворное и уснлуа. Утром состояние удовлетворительное, но заметила появление сжимающих болей за грудиной от ранее хорошо переносимых нагрузках. Гипретонические кризы бывают 1-2 раза в мес, но подобными жалобами ранее они не сопровождались.
Здесь я тоже ОКС поставил. Но мне скзали вести данную пациентку амбулаторно. На ЭКГ неспецифические изменения Т (на изолинии) в грудных отведениях.

И подобные пациенты встречаются регулярно. Спорить с врачами на такие темы не люблю и что-то доказывать тоже. Скажите я прав или нет?

Ни один прогностический инструмент не заменит клинического решения врача. Наберайтесь опыта и отслеживайте судьбы Ваших пациентов.

Спасибо за советы и комментарии.

На счет мужчины 1973года жалобы которого я описал. Эта история была в начале июня. Он был госпитализирован, лечили ему ОКС и еще делали кетонал. Но боли сохранялись и при выписке. Он был направлен в кардиоцентр. Его сразу взяли на коронарографию, не знаю почему, но решение оказалось правильным и главное своевременным. Его жена мне сегодня звонит говорит что стеноз 3х сосудов, ему предлагают АКШ.
P.S. просто решил поделиться, меня это мягко говоря удивило, я уже начал думать что это действительно межреберная невралгия а не ИБС уж больно не типично как-то у него все получилось (на мой взгляд).

почему изменяется величина артефакта стимула при ЭКС?
у пациента на ЭКГ был маленький слегка заметный артефакт при двухкамерной стимуляции, а теперь очень большой по амплитуде (и предсердный и желудочковый).

elena solovey писал(а):почему изменяется величина артефакта стимула при ЭКС?
у пациента на ЭКГ был маленький слегка заметный артефакт при двухкамерной стимуляции, а теперь очень большой по амплитуде (и предсердный и желудочковый).

если выполнено на одном и том же кардиографе и настройках, то можно предположить что ЭКС с биполярным электродом, у таких меньше потенциал и по какой-то причине перешел в монополярный режим, когда вторым полюсом является корпус стимулятора, при таком типе амплитуда стимула на ЭКГ выглядит больше. Это может значить что вырос импеданс в месте фиксации, если навязывает ритм ничем кроме меньшей продолжительности работы батареи это не грозит, если электрод установлен недавно, возможно следствие местных процессов в миокарде. Если электрод установлен давно, возможно вышла из строя одна из "дрожек" биполярного электрода. Если пациент стимуляторозависимый понаблюдайте.

Здравствуйте. Хочу обсудить показания к проведению коронарографии. Есть несколько вопросов. С начала хотел уточнить показания КАГ для стабильных больных. Вот то что я нашел в европейский рекомендациях.
- Стенокардия напряжения и ФВ ниже 50% по Симпсу
- Если данные неинвазивных обследований не дают однозначный ответ о наличии или об отсутствии ИБС
- Стенокардия напряжения 3 ФК на фоне оптимальной терапии
- По данным не инвазивных методов исследований, если риске смерти от ССЗ более 3% в год (см. рисунок ниже)

стратификация риска по стресс тестам и КТ коронарного кальция

Еще забыл добавить:
- Если по данным обследований риск промежуточный то на усмотрение врача, который должен ориентироваться на анамнез (сахарный диабет, ХБП, ГБ, высокий холестерин на фоне приема статинов или без, ХСН, недавнее прогрессирование стенокардии, недостаточный ответ на лечение).

А теперь вопросы:
1) Других показаний к КАГ для стабильных больных больше нет? Например перенесенный инфаркт миокарда в прошлом, без проведения КАГ острый период?
2) а) Что понимается под словом оптимальная терапия комбинация бета блокаторов и блокаторов кальциевых каналов?
б)А если допустим у пациент 3 ФК на фоне лечения стал 2ФК тогда КАГ не показана или показана? А если был 2ФК и стал 1 ФК или был 1 ФК, но не смотря на лечения стенокардия сохраняется.
3) Что делать с больными у которых подозревается ИБС, но стресс визуализации нет возомжности делать и стресс-ЭКГ в норме или проба не завершенная, стоит ли провидить им КАГ для диганостики
4) Часто направляешь на стресс-ЭКГ тест отрицательный, а стенокардия типичная проводить КАГ для установки диагноза? Из того что говорят в рекомендациях есть возможность только делать КТ коронарного кальция за 7тыс руб.


Заранее всем спасибо за помощь и ответы.

Дато Бикбаев писал(а): ↑

Ср авг 09, 2017 3:49 pm

А теперь вопросы:
1) Других показаний к КАГ для стабильных больных больше нет? Например перенесенный инфаркт миокарда в прошлом, без проведения КАГ острый период?
2) а) Что понимается под словом оптимальная терапия комбинация бета блокаторов и блокаторов кальциевых каналов?
б)А если допустим у пациент 3 ФК на фоне лечения стал 2ФК тогда КАГ не показана или показана? А если был 2ФК и стал 1 ФК или был 1 ФК, но не смотря на лечения стенокардия сохраняется.
3) Что делать с больными у которых подозревается ИБС, но стресс визуализации нет возомжности делать и стресс-ЭКГ в норме или проба не завершенная, стоит ли провидить им КАГ для диганостики
4) Часто направляешь на стресс-ЭКГ тест отрицательный, а стенокардия типичная проводить КАГ для установки диагноза? Из того что говорят в рекомендациях есть возможность только делать КТ коронарного кальция за 7тыс руб.


Заранее всем спасибо за помощь и ответы.

1. Сам по себе инфаркт -- не показание, но показания придумать можно. Например, желудочковая тахикардия.
2. Все решается индивидуально совместно с больным. Если на б-блокаторе + антагонисте кальция + нитрате больной хорошо себя чувствует, можно и не делать КАГ, а если он плохо переносит таблетки или вообще хочет бегать кроссы, то можно и при II классе сделать. Главное, не обещать больному, что это предотвратит дальнейшие инфаркты.
3. Смотря как это повлияет на тактику. Делать КАГ, чтобы потом назначить или не назначить статин, наверное, не стоит. А если симптомы беспокоят, а причина непонятна и неясно как лечить, то можно и сделать.
4. Стресс-эхокардиография -- довольно специфичный, но не очень чувствительный тест. Если вы клинически уверенны, что у больного стенокардия, а стресс-эхокардиография отрицательна, скорее всего у больного стенокардия, но зона ишемии невелика и прогноз благоприятный. Такого больного можно лечить таблетками и без КАГ.