Боль в груди,очагов. невролог. симптоматика и гидроперикард.

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

AOkhotin писал(а):OMG
Вот это точно! Помню у вас был подобный пациент, только локализация в области верхушки (не могу найти ветку), которому тоже отказали во вмешательстве. Если я не путаю, то какой исход в том случае и какую терапию вы выбрали?
С уважением, Жуковский Николай.
mila474
Сообщения: 305
Зарегистрирован: Вс апр 18, 2010 5:37 pm
Откуда: ГУЗ Саратовский областной клинический госпиталь для ветеранов войн

Сообщение mila474 »

Коллеги, а можно просто ПО РУССКИ написать ДИАГНОЗ, без всяких букв.............................
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

mila474 писал(а):Коллеги, а можно просто ПО РУССКИ написать ДИАГНОЗ, без всяких букв.............................
OMG - это диагноз здравоохранению, а у пациентки псевдоаневризма левого желудочка, наиболее вероятно осложнение РЧА. Комментарий Аннеты полностью отражает мое представление, только вот выпот у правого желудочка, соглашусь с Артемием Никитичем, мне кажется тромбированной кровью.
С уважением, Жуковский Николай.
mila474
Сообщения: 305
Зарегистрирован: Вс апр 18, 2010 5:37 pm
Откуда: ГУЗ Саратовский областной клинический госпиталь для ветеранов войн

Сообщение mila474 »

Спасибо за такой интересный клинический случай, видеоролики и пояснения. Ждем новых задач.
sokolov166
Сообщения: 3252
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Сообщение sokolov166 »

История неприятная, непонятная, плохо, что инвазивные кардиологи отказались от содеянного, какой диагноз от них? У них она была с жидкостью (кровью)?
Всем всё понятно, мне почему-то не всё? прошу прощения за несообразительность.
Понятно: ятрогенное -гемоперикард, что "дуля" на роликах при"верчении" датчиком? псевдоаневризма?
почему баблы попали во все камеры, но не попали в еффузат?
не понятно по хронике и датам, когда дели контрастирование, вчера?
Какая всё-таки расшифровка события? история закончена?
вот нам и омг..
Александр Соколов
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

sokolov166 писал(а):.... плохо, что инвазивные кардиологи отказались от содеянного, какой диагноз от них? У них она была с жидкостью (кровью)?
что "дуля" на роликах при"верчении" датчиком? псевдоаневризма?
почему баблы попали во все камеры, но не попали в еффузат?
не понятно по хронике и датам, когда дели контрастирование, вчера?
Какая всё-таки расшифровка события? история закончена?
РЧА в ноябре, тогда же госпитализация с болью в груди и инсульт, повторная госпитализация с болью в груди в феврале. Я впервые увидел ее в феврале, общее исследование было выполнено вечером, контрастирование утром.
Интервенционисты не отказались, но вот почему хирурги не прооперировали и с каким диагнозом выписали не знаю (была переведена в другое ЛПУ). Был ли гидроперикард сразу после РЧА у меня данных нет, через 10 дней когда поступила с инсультом был, но клипов нет, исследование тогда делал не я. Дуля - псевдоаневризма ограниченная "припаянным" перикардом (Аннета хорошо написала патогенез). В выпот у правых камер пузырьки не попадают потому, что он вероятно случился ранее и канал по которому попала туда кровь вероятно затромбировался (тампонада не случилась из-за перикардита я думаю), контрастирование сделал для того чтобы оценить поступает ли туда (в перикардиальную полость у правых камер) свежая кровь и есть ли риск развития тампонады, так как при нативном исследовании показалось что жидкость слоистая, что может говорить о нескольких эпизодах, есть коллапс ПП и дыхательная вариабельность на ТК.

Про расшифровку не понял, вы спрашиваете как я все это описал?

История не закончена, пациентка жива, не прооперирована, как будет дальше пока непонятно.
С уважением, Жуковский Николай.
EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 861
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST »

интересный случай, спасибо!
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

sokolov166 писал(а):почему баблы попали во все камеры, но не попали в еффузат?
Это не бабблы, это левосторонний контраст.
А где, кстати, этот Соновью продается и сколько стоит?
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

AOkhotin писал(а):
sokolov166 писал(а):почему баблы попали во все камеры, но не попали в еффузат?
Это не бабблы, это левосторонний контраст.
А где, кстати, этот Соновью продается и сколько стоит?
А вот в чем был вопрос, не подумал о бабл-тесте. Да тут был Соновью. У нас закуплен учреждением по 7500 за флакон, по "докризисной" цене еще. Где-то лежит визитка медпреда, если нужно поищу.
С уважением, Жуковский Николай.
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

nikolan70 писал(а):Помню у вас был подобный пациент, только локализация в области верхушки (не могу найти ветку), которому тоже отказали во вмешательстве.
Наверное, вот этот: viewtopic.php?t=2090
Да, хирурги его тоже помариновали и отпустили.
Почему вашу больную не прооперировали в хирургической клинике -- непонятно. Можно было бы подумать, что испугались, но судя по тому, что больной сначала сделали РЧА из-за желудочковых экстрасистол, а потом, обнаружив дырку, назначили Ксарелто, смелости им там не занимать.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

AOkhotin писал(а):[Наверное, вот этот: .....
Да, хирурги его тоже помариновали и отпустили.
Да и правда похож, но вроде другой, помню там обсуждалась терапия, но возможно я путаю и где-то в другом месте читал.
С уважением, Жуковский Николай.
Аннета
Сообщения: 593
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm

Сообщение Аннета »

Николай, спасибо за случай.

С одной стороны назначение антикоагулянтов приведёт к отсутствию тромбоза ложной аневризмы и иногда может привести к тампонаде, но далеко не обязательно. И наоборот, без антикоагулянтов, скорее всего, у пациентки случится повторный инфаркт мозга, возможно, летальный. По логике вещей, так как после инсульта прошло более 14 дней, пациентке показана операция.

Ситуация непростая, так как нет необходимых уточнённых данных, на которые можно опираться обсуждая тактику.

Кроме отсутствия энтузиазма оперировать пациентку с ОНМК 79 лет, хирургов могло в данном случае остановить:
1) несогласие пациентки и её родственников после рассказа хирургом о высоких рисках оперативного вмешательства,
2) крайне высокий риск такого вмешательства (дополнительные факторы, которые нам неизвестны, сопутствующая патология, кроме ОНМК, например, почечная недостаточность в анамнезе или судя по состоянию АОК, это может быть мультифокальный атеросклероз БЦА или коронарных артерий с риском интраоперационного инфаркта сердца или мозга, а значит, нужно планировать расширенное и длительное по времени оперативное вмешательство за счёт шунтирования или эндартерэктомии, помимо резекции самой псевдоаневризмы с пластикой ЛЖ),
3) и, наконец, иногда в ситуациях 50/50 прибегают к повторным обращениям - когда возрастному пациенту трудно решиться на операцию высокого риска, ему предлагают попробовать пожить так, без операции, и в некоторых случаях качество жизни таких пациентов делает их более решительными.
Я написала это подробно для лучшего понимания терапевтами причин отказа в оперативных вмешательствах пациентам с высоким риском.

Николай, есть шанс, что вашу пациентку можно показать эндоваскулярным профессионалам на нашем сайте и уточнить возможность закрытия псевдоаневризмы эндоваскулярно, если не помешает митральный клапан с хордами и будет узкое сообщение ЛЖ с псевдоаневризмой. В общем, на мой взгляд, желательно всё же сделать КТА или МРТ с гадолинием, если такие обследования не провели хирурги и всё предварительно уточнить и взвесить риски.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

Пациентка была переведена для оперативного вмешательства, так что была согласна (когда есть квоты, иногда и согласия-то особо не требуется).
ОНМК был в конце ноября, пациентка переведена в начале февраля, значимого неврологического дефицита нет.
Отклонений кроме вышеописанных гематологических и узлового зоба с эутиреозом по результатам 3х госпитализаций не нашлось.
Пациентка была активная женщина, вполне здоровая.
Коронарография (выполненная перед РЧА) и УЗДГ БЦА после ОНМК не выявили стенозирующего атеросклероза.
КТ и МРТ сердца не доступны в нашем учреждении, но зато доступны в том, куда она переводилась, выполнены они или нет, пока не знаю. Вот поэтому есть некоторое непонимание и возмущение.

Про окклюдеры читал, но везде дефекты были в свободной стенке, а тут очень близко к МК и дефект широкий, хотя оценивать конечно не мне и не по одной эхокардиографии. Опять же в том учреждении есть способные на подобное вмешательство специалисты, я уверен.

Всегда есть вариант перевести пациента в учреждение имеющее опыт подобных вмешательств, однако это по крайней мере с пациентом не обсуждалось. Выписка скорее всего у меня будет на днях, тогда будет понятнее, пока это все рассуждения на информации от родственников и доктора принявшего ее сегодня.

Да пожалуй мое мнение немного предвзято и эмоционально, однако это скорее к организаторам здравоохранения (а не к хирургам), "заложниками" которых становятся, как пациенты так и врачи, в погоне за низкой летальностью, окупаемостью и т.п.

С антикоагулянтами в теории-то все вроде ясно, но....от одышки и гипотонии они не спасут.

Не знаю как будет, но пациентку снова переведут в то же учреждение, если успею завтра сделаю повторное исследование, посмотреть динамику.

Спасибо вам за активное обсуждение, это всегда приятно и наводит на новые мысли.
С уважением, Жуковский Николай.
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

На мой взгляд ложная аневризма с субтампонадой и свернувшейся кровью вокруг сердца (попросту говоря -- дырка) -- это ситуация не 50/50, а 95/5 или 99/1. И тут не до взвешивания периоперационных рисков.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

еще пара кадров
Вложения
psanvol.jpg
psanvol.jpg (64.79 КБ) 5694 просмотра
istm.jpg
istm.jpg (53.86 КБ) 5694 просмотра
С уважением, Жуковский Николай.
Ответить