Вальсальва

Андрей Чехранов писал(а): Часто приходят молодые пациенты(возраст от 10 до 30 лет) от неврологов , жалобы у всех примерно одни и те же : головная боль, головокружения, шум в ушах.
Скажите пожалуйста, что неврологи хотят увидеть , может я чего то не знаю.
Какие еще могут быть проблемы с БЦА ?

К сожалению, головная боль (плюс-минус головокружения) может быть как раздражающей дисрегуляторной мелочью, так и с единственным симптомом серьёзной патологии (фибромускулярной дисплазии, раннего атеросклероза, васкулита, каротидной диссекции, эпилепсии, опухоли гол. мозга и т.д.), поэтому неврологический протокол требует исключения нами части этой серьёзной патологии наряду с другими методами обследования.

Из опыта с такими жалобами, конечно, чаще гипотоники с одной малого диаметра позвоночной артерией. Или имеется гипоплазия ПА, довольно часто с анатомической вариацией слева - отхождением отдельным стволом от дуги аорты сочетано с аномалий входа в костный канал на уровне С5 или С4. Бывают кинкинги ПА или ВСА. У таких пациентов преобладают головокружения.

Встречаются и те, которые имеют норму в экстракраниальном отделе и требуют проведения ТКДС и изучения центрального венозного оттока.

Видела и фибромускулярную дисплазию ВСА (молодой мужчина) и бессимптомную в отношении ОНМК окклюзию одной ПА (тоже молодой мужчина), стенозы ПА и обеих подключичных (у молодой женщины с Такаясу). Так что предлагаю нам и дальше "отдыхать" на молодых пациентах.

нормы Лелюк

Аннета писал(а):Из опыта с такими жалобами, конечно, чаще гипотоники с одной малого диаметра позвоночной артерией. Или имеется гипоплазия ПА, довольно часто с анатомической вариацией слева - отхождением отдельным стволом от дуги аорты сочетано с аномалий входа в костный канал на уровне С5 или С4. Бывают кинкинги ПА или ВСА. У таких пациентов преобладают головокружения.

Какова специфичность данных находок? В большинстве (подавляющем) случаев головокружение в молодом возрасте обусловлено периферическими вестибулопатиями. Вот, совсем свежий случай: мужчина 35 лет с сильным головокружением, рвотой, невозможностью ходить, при УЗИ сонных артерий извитость позвоночной артерии, диагноз невролога -- синдром позвоночной артерии. Назначения соответствующие.
При осмотре -- классическая картина вестибулярного нейронита, окно для назначения стероидов в общем упущено благодаря ненужному узиканью.

Вот хороший обзор по головокружению: http://www.aafp.org/afp/2010/0815/p361.html
И цитата:

A thorough cardiovascular examination should be performed in all patients with dizziness. However, tests such as electrocardiography, Holter monitor testing, and carotid Doppler testing should be performed only if an underlying cardiac cause is suspected based on other findings or known cardiac disease.

Тщательное физикальное исследование сердечно-сосудистой системы проводят всем больным с головокружением. Однако дополнительные методы, такие как ЭКГ, холтеровский мониторинг, УЗИ сонных артерий показаны только в тех случаях, когда есть серьезные основания подозревать сердечно-сосудистое заболевание на основании других данных или при уже известной сердечно-сосудистой патологии.

AOkhotin писал(а):

Аннета писал(а):Из опыта с такими жалобами, конечно, чаще гипотоники с одной малого диаметра позвоночной артерией. Или имеется гипоплазия ПА, довольно часто с анатомической вариацией слева - отхождением отдельным стволом от дуги аорты сочетано с аномалий входа в костный канал на уровне С5 или С4. Бывают кинкинги ПА или ВСА. У таких пациентов преобладают головокружения.

Какова специфичность данных находок? В большинстве (подавляющем) случаев головокружение в молодом возрасте обусловлено периферическими вестибулопатиями. Вот, совсем свежий случай: мужчина 35 лет с сильным головокружением, рвотой, невозможностью ходить, при УЗИ сонных артерий извитость позвоночной артерии, диагноз невролога -- синдром позвоночной артерии. Назначения соответствующие.
При осмотре -- классическая картина вестибулярного нейронита, окно для назначения стероидов в общем упущено благодаря ненужному узиканью.

Почему синдром позвоночной артерии или периферическая вестибулопатия? Это как раз здоровые молодые люди, ведущие нездоровый образ жизни с отсутствием физических нагрузок, прогулок, плохим питанием и малым потреблением жидкости в течении дня, частыми зрительными нагрузками (работа за компьютером), которые в отпуске чувствуют себя прекрасно, не страдают постоянными головными болями и головокружений. И у них нет даже синуситов в анамнезе. А их, так называемая "декомпенсация" с интересующими нас симптомами на фоне общей гипотонии и образа жизни, обусловлена, в том числе, сопутствующими анатомическими находками и встречаются такие пациенты чаще, чем пациенты с аналогичными жалобами без этих аномалий. По моим наблюдениям. Но они, тем не менее, здоровы.

Небольшой оффтоп. Может будет кому-то интересно. Был один интересный случай года два назад, где мы так и не определились с превалированием одной патологии над другой. У нас был пациент с односторонним позвоночным стилл-синдромом (на тот момент без оперативной коррекции), с умеренными стенозами обеих ВСА, с узким корнем аорты и доказанным умеренным PPM после протезирования (несоответствием аортального протеза гемодинамике пациента), у которого как раз вскоре после протезирования развились интересные симптомы, которых не было до операции. Когда он вставал с кровати или кушетки, то в течении 5-10-15 минут в направлении снизу-вверх очень постепенно его кожа становилась синюшно-мраморной от стоп вплоть до шеи и затем он терял сознание. Он был осмотрен и в положении лёжа, сидя и стоя, в том числе смотрели и аорту на протяжении и ХМ-ЭКГ, СМАД, брали гормоны, смотрели надпочечники и т.д., он даже эмпирически получал кортикостероиды с минимальным положительным эффектом, но так ничем другим, кроме сочетания PPM и стилл-синдрома объяснить этот ортостатический феномен мы не смогли. Пациент всё-таки частично двигался, и когда он гулял, то чувствовал себя чуть лучше более продолжительное время, чем стоя неподвижно, однако всё равно нуждался в периодическом отдыхе. Больше я такого варианта PPM не встречала. К сожалению, я тогда ушла в отпуск и его дальнейшая судьба мне неизвестна. Извините за оффтоп. Не смогла не поделиться.

Аннета писал(а):А их, так называемая "декомпенсация" с интересующими нас симптомами на фоне общей гипотонии и образа жизни, обусловлена, в том числе, сопутствующими анатомическими находками и встречаются такие пациенты чаще, чем пациенты с аналогичными жалобами без этих аномалий. По моим наблюдениям.

Это не говорит ни о причинно-следственной связи, ни даже об ассоциации. Для ассоциации надо было бы показать, что среди больных с такими жалобами подобные находки встречаются чаще, чем среди людей соответствующего возраста и пола без таких жалоб.

AOkhotin писал(а):

Аннета писал(а):А их, так называемая "декомпенсация" с интересующими нас симптомами на фоне общей гипотонии и образа жизни, обусловлена, в том числе, сопутствующими анатомическими находками и встречаются такие пациенты чаще, чем пациенты с аналогичными жалобами без этих аномалий. По моим наблюдениям.

Это не говорит ни о причинно-следственной связи, ни даже об ассоциации. Для ассоциации надо было бы показать, что среди больных с такими жалобами подобные находки встречаются чаще, чем среди людей соответствующего возраста и пола без таких жалоб.

Артемий, вы вообще о чём?

Аннета писал(а):Артемий, вы вообще о чём?

О том, что ваше наблюдение -- ни о чем.

AOkhotin писал(а):

Аннета писал(а):Артемий, вы вообще о чём?

О том, что ваше наблюдение -- ни о чем.

А вы сами посмотрите тысячи таких пациентов и сделайте свои наблюдения, о чём-нибудь, когда другой коллега попросит вас поделиться своим опытом. Да и с двойным слепым сразу, а то не комильфо.

Временами этот форум превращается в базар на пустом месте. В этом топике мне больше и делиться не хочется и сказать нечего.

Простите, если моя критика показалась вам обидной. Но я считаю, что даже личные наблюдения должны быть изложены достаточно строго и (само)критично, иначе они только вводят в заблуждение.

В результате некритического отношения к направлению на исследования, а затем их выполнению и описанию, мы имеем то, о чем написал топикстартер: множетсво исследований без показаний с амбивалентными заключениями (то ли норма, то ли нет). Это портит жизнь в первую очередь пациентам.

Добавил опрос.

Коллеги! Дискуссия "выеденного яйца не стоит". Прежде чем мы проводим или назначем дуплексное УЗИ сосудов всегда собираются жалобы, анамнез и проводится физикальное исследование.

Андрей Юрьевич уже как-то рассказывал на одном из сайтов как проводится дуплекс сосудов в Южной Корее. Там это делают сонограферы и это рутинное исследование. Так дело обстоит в большинстве стран с развитой медициной. Критерии приемлимости исследования хорошо известны, но еще должны быть врачебная логика и интуиция.

http://content.onlinejacc.org/article.a ... id=1216177

http://content.onlinejacc.org/article.a ... id=1717213


P.S. В практике я бы рекомендовал использовать нормативные документы международных медицинских обществ, а не книжки отечественных авторов.

Maslova Yuliya писал(а):интересуют нормы УЗДГ сосудов - в этом вопросе есть некая недосказанность и вариабельность. Чем пользуетесь? Учитываете ли индивидуальные конституциональные особенности?

Нормы Никитина - это допплер, там не учитывается корректировка угла. У Лелюков и Кулакова- про дуплекс, соответственно подразумевается корректировка угла. В общем-то с этим и связано то, что нормы скоростей кровотока для допплера и нормы дуплекса будут отличаться процентов на 20-30 (как-то кстати довелось мне задать такой вопрос Лелюкам...). По нормам возрастным- просто примерно для молодых скорости должны быть ближе к верхней границе нормы, для пожилых чаще бывают около нижней границы. В любом случае более важна симметричность справа/слева

Pyankov Vasily писал(а):Андрей Юрьевич уже как-то рассказывал на одном из сайтов как проводится дуплекс сосудов в Южной Корее

Я с удовольствием раз от раза перечитываю отчет Андрея Юрьевича. Предлагаю вниманию коллег отрывок (надеюсь автор будет не в обиде):
"Дуплекс сонных артерий : замеряют ТИМ в дистальной ОСА, в луковице и в ВСА, бляшки классифицируют : анэхогенная, эхогенная, кальцинирванная, смешанная, изъязвленная. Производят замер толщины бляшек и % стеноза - все также как и у нас.
Скорость мерят только в дистальной ОСА и в ВСА. Позвоночная артерия - смотрят только направление потока: чтобы не ретроградный." Выделено мной, ибо при прочтении испытал некоторое удивление. Как же у нас любят головы поворачивать да скорости мерять при оном!

[quote="Аннета"][quote="Андрей Чехранов"]



-Видела и фибромускулярную дисплазию ВСА (молодой мужчина)

- стенозы ПА и обеих подключичных (у молодой женщины с Такаясу).

Спасибо, Аннета.
Итак , уже три цели УЗИ БЦА в раннем возрасте:
1. Исключение раннего атеросклероза ( Семейная дислипидемия)_
2. Исключение дисплазий артерий
3. Исключение системных васкулитов ( Такаясу )

Чего еще можно ожидать от УЗИ БЦА в молодом возрасте, дабы не промухать , думая , что там и так все нормально, зачем вообще его смотреть?