с-м такотсубо с динамической обструкцией ВТЛЖ?

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Наталья Дубовская
Сообщения: 42
Зарегистрирован: Ср янв 20, 2016 10:52 pm
Откуда: Калининград

с-м такотсубо с динамической обструкцией ВТЛЖ?

Сообщение Наталья Дубовская »

Пациентка 64 лет доставлена бригадой СМП с диагнозом: ОКС с подъемом ST. Жалобы при поступлении на чувство дискомфорта в грудной клетке, одышку. АД 110/80 мм рт ст ч.с.с. 130 в мин. Аускультативно выслушивается систолический шум, максимально- в проекции верхушки. ЭКГ:
Вложения
1.jpg
(662.28 КБ) 212 скачиваний
Наталья Дубовская
Сообщения: 42
Зарегистрирован: Ср янв 20, 2016 10:52 pm
Откуда: Калининград

Сообщение Наталья Дубовская »

Тропонин I - 11.830 нг/мл
Срочная коронарография: стенотических поражений коронарных артерий не выявлено.
Выполнена эхокардиография:
Вложения
Image18.mp4
(720.46 КБ) 5120 скачиваний
Image19.mp4
(714.91 КБ) 5111 скачиваний
Image32.mp4
(739.24 КБ) 5114 скачиваний
Image30.mp4
(750.82 КБ) 5108 скачиваний
Image16.mp4
(771.76 КБ) 5114 скачиваний
Наталья Дубовская
Сообщения: 42
Зарегистрирован: Ср янв 20, 2016 10:52 pm
Откуда: Калининград

Сообщение Наталья Дубовская »

поток в ВТЛЖ
Вложения
Image21.jpg
Image21.jpg (88.47 КБ) 7474 просмотра
Наталья Дубовская
Сообщения: 42
Зарегистрирован: Ср янв 20, 2016 10:52 pm
Откуда: Калининград

Сообщение Наталья Дубовская »

Тропонин I в динамике 9.277 нг/мл
ЭКГ в динамике через 6 часов и через сутки после поступления:
Вложения
2.jpg
(834.2 КБ) 149 скачиваний
3.jpg
(820.38 КБ) 159 скачиваний
Наталья Дубовская
Сообщения: 42
Зарегистрирован: Ср янв 20, 2016 10:52 pm
Откуда: Калининград

Сообщение Наталья Дубовская »

Эхо-КГ на третьи сутки (ч.с.с. 105 в мин)
Вложения
Image04.mp4
(754.96 КБ) 5114 скачиваний
Image12.mp4
(753.64 КБ) 5108 скачиваний
Image01.mp4
(800.44 КБ) 5120 скачиваний
Image09.mp4
(860.94 КБ) 5105 скачиваний
Наталья Дубовская
Сообщения: 42
Зарегистрирован: Ср янв 20, 2016 10:52 pm
Откуда: Калининград

Сообщение Наталья Дубовская »

поток в выносящем тракте на 3 сутки
Вложения
Image15.jpg
Image15.jpg (89.69 КБ) 7468 просмотров
Наталья Дубовская
Сообщения: 42
Зарегистрирован: Ср янв 20, 2016 10:52 pm
Откуда: Калининград

Сообщение Наталья Дубовская »

и Эхо на 7 сутки заболевания (ч.с.с. 58 в мин)
Вложения
Image24.mp4
(784.35 КБ) 5103 скачивания
Image20.mp4
(773.4 КБ) 5105 скачиваний
Image18.mp4
(783.34 КБ) 5107 скачиваний
Image25.mp4
(600.46 КБ) 5095 скачиваний
Image23.mp4
(591.3 КБ) 5103 скачивания
Наталья Дубовская
Сообщения: 42
Зарегистрирован: Ср янв 20, 2016 10:52 pm
Откуда: Калининград

Сообщение Наталья Дубовская »

поток в выносящем тракте
Вложения
Image30.jpg
Image30.jpg (79.51 КБ) 7466 просмотров
Наталья Дубовская
Сообщения: 42
Зарегистрирован: Ср янв 20, 2016 10:52 pm
Откуда: Калининград

Сообщение Наталья Дубовская »

Связи заболевания со стрессовой, психотравмирующей ситуацией достоверно установить не удалось (у пациентки проявления энцефалопатии, интеллектуально-мнестические нарушения, при сборе анамнеза плаксива, жалуется на разъехавшихся по разным городам детей, но какой-то "острой" стрессовой ситуации не описывает). Из анамнеза: в течение недели до обращения отмечала слабость, тошноту, несколько раз - рвоту. На ФГДС, выполненной у нас, выявлена острая язва антрального отдела с признаками состоявшегося кровотечения.
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2349
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev »

Мне кажется, что в начальных картинках при CW ловится поток регургитации на МК (около 6 м/сек). Если присмотреться - то скорость в ВОЛЖ около 2-х м/с. Играет роль SAM.
И ЧСС не так быстро уредили (с 16.11 по 23.11.15) - что-то мешало это сделать?
Андрей Семёнович Бушмелев
sokolov166
Сообщения: 3252
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Сообщение sokolov166 »

мне тоже так кажется, надо при этом измерять трансмитральный градиент регоургитации- те давление в ЛЖ,
там видно два спектра МК регургитации - высокий и медленно нарастающий - в выводном тракте
Александр Соколов
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Интересно, какой гемоглобин и чем лечили.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Наталья Дубовская
Сообщения: 42
Зарегистрирован: Ср янв 20, 2016 10:52 pm
Откуда: Калининград

Сообщение Наталья Дубовская »

Andrey Bushmelev писал(а):Мне кажется, что в начальных картинках при CW ловится поток регургитации на МК (около 6 м/сек). Если присмотреться - то скорость в ВОЛЖ около 2-х м/с.
однозначно накладываются два потока при СW. Поток МР в первые дни, когда было выражено переднее систолическое движение МК, был эксцентричным вдоль МПП и попытки минимизировать его наложение на спектр ВТЛЖ были тщетными (плюс еще технические сложности на фоне гиперкинеза базальных сегментов и тахикардии корректно вывести спектр). Даже при оценке трансмитрального кровотока и направлении луча через МК систолический трансмитральный поток микшировался внутрижелудочковым. Причем скорость "меньшего" потока (вероятно в выводном отделе) была действительно от 2х до 3х м/с. Хотя я не уверена в корректности выведения. Но по-моему факт динамической обструкции в любом случае налицо: и явный SAM, и турбулентный поток в цвете выглядит настораживающе (мне кажется больше, чем на 2 м/с). Другой вопрос, можно ли рассматривать эту обструкцию как непосредственное проявление стрессовой кардиомиопатии, или она связана с имеющей место исходно "недолитостью" больной, полупустым желудочком и развившимся на этом фоне SAMом?
Наталья Дубовская
Сообщения: 42
Зарегистрирован: Ср янв 20, 2016 10:52 pm
Откуда: Калининград

Сообщение Наталья Дубовская »

AOkhotin писал(а):Интересно, какой гемоглобин и чем лечили.

Гемоглобин при поступлении 140 г/л, эритроциты 4.3, лейкоциты 17 тысяч на фоне гематокрита 44.5%. После коррекции водно-электролитного баланса (исходно еще был снижен калий до 2.8 ммоль/л) через сутки гемоглобин 125 г/л, ЭР 3.7, лейкоциты 7 тыс., Ht 36% Кровотечение, конечно, было вряд ли профузным. Больший вклад в развитие гиповолемии, очевидно, внесло недельное воздержание от пищи и воды на фоне тошноты и рвоты.
Лечили бета-блокаторами, ингибиторами АПФ с хорошим эффектом. Выписали на девятые сутки с рекомендациями. К сожалению, через месяц на контроль пациентка не явилась и связь с ней установить не можем до сегодняшнего дня...
Adib
Сообщения: 295
Зарегистрирован: Вт дек 31, 2013 12:16 am

Сообщение Adib »

Наталья Дубовская писал(а):
Andrey Bushmelev писал(а):Мне кажется, что в начальных картинках при CW ловится поток регургитации на МК (около 6 м/сек). Если присмотреться - то скорость в ВОЛЖ около 2-х м/с.
однозначно накладываются два потока при СW. Поток МР в первые дни, когда было выражено переднее систолическое движение МК, был эксцентричным вдоль МПП и попытки минимизировать его наложение на спектр ВТЛЖ были тщетными (плюс еще технические сложности на фоне гиперкинеза базальных сегментов и тахикардии корректно вывести спектр). Даже при оценке трансмитрального кровотока и направлении луча через МК систолический трансмитральный поток микшировался внутрижелудочковым. Причем скорость "меньшего" потока (вероятно в выводном отделе) была действительно от 2х до 3х м/с. Хотя я не уверена в корректности выведения. Но по-моему факт динамической обструкции в любом случае налицо: и явный SAM, и турбулентный поток в цвете выглядит настораживающе (мне кажется больше, чем на 2 м/с). Другой вопрос, можно ли рассматривать эту обструкцию как непосредственное проявление стрессовой кардиомиопатии, или она связана с имеющей место исходно "недолитостью" больной, полупустым желудочком и развившимся на этом фоне SAMом?
Уважаемая Наталья,

1- при выроженном SAM, Струя МР направляется к зади и к дню ЛП, а вы пишите что вдоль МПП, объясните за счет чего? И в чем заключались попоткки минимизировать наложения 2х потоков..?
2-чем потвердите факт обструкции, если градиент не превышает 30mmhg, в покое.( Цифра 124 понятно что градиент МР, даже при пролонгированном SAM, в покое , не доходит то таких цифр).
Я например не вижу здесь явный SAM, нет ЭКГ чтобы просмотреть по кадрам и нет М-мод , на глаз не вижу. Такой градиент можно ебъяснить усиленной сократительной базальной части ЛЖ.
3- мне обсолютно не понятно почему меняйте положение маркера дачика справо на лево (буква V) , и также широкий сектор на не которых картнках, с какой целью?
Ответить