Трансплантация сердца (дидактический случай)

[AOkhotin]

Молодой мужчина, 36 лет, жалуется на одышку.
Далее цитата из выписки одной из подмосковных больниц:

Поступил по СМП с жалобами на неправильное, учащенное сердцебиение, одышку, слабость, приступы удушья в ночной перирод.
Из анамнеза: около 10 лет отмечает повышение АД до 180/100, адаптирован к 140/80. Не лечился, не обследовался. В конце февраля-марте переболел вирусной инфекцией, в результате чего появилась одышка. Резкое ухудшение состояния в течение 5 дней до госпитализации, когда после отдыха в Турции стал жаловаться на очень сильную одышку, не мог пройти 100 м, ночью не спал из-за приступов удушья. Госпитализирован.
...
ЭХОКГ: ... Дилятация всех камер сердца. ... ФВ 14% по Симпсону.

Вот эхокардиография, выполненная у нас на следующий день после выписки и вполне соответствующая описанию:

[AOkhotin]

На ЭКГ мерцательная аритмия.
При холтеровском мониторинге пробежки ЖТ.
В анализах ничего особенно интересного.
На фоне лечения слегка компенсирован, одышки в покое нет.
Больной консультирован врачом вышестоящего профильного учреждения, рекомендовано решение вопроса о трансплантации сердца.

[AOkhotin]

Вот еще одна страшная картинка, через 2 недели (это еще до трансплантации).

[AOkhotin]

Для интерактивности сделаю паузу для вопросов и предложений по тактике.

[DKiselev]

Полости сердца не так уж сильно расширены, по ЭКГ ЧЖС более 110 в мин. Честно говоря складывается впечатление о тахисистолической кардиомиопатии. Мы бы сделали ЧпЭхоКГ и восстановили синусовый ритм и посмотрели бы за динамикой.

[Pyankov Vasily]

1. Медикаментозная терапия сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий по международным гайдам.
2. Уточнение причин сердечной недостаточности. Надеюсь, что ТТГ определили.
3. Решение вопроса о необходимости имплантации ИКД.

[AOkhotin]

Объем не очень большой, но дилатация есть.
При чреспищеводной эхокардиографии был выявлен тромбоз ушка левого предсердия.
Медикаментозная терапия была "упорядочена": карведилол 6,25 мг 2 р/сут, периндоприл 5 мг/сут, ривароксабан 20 мг/сут, фуросемид 40 мг/сут.

Вот такой кровоток в выносящем тракте левого желудочка. Значительная его вариация, кажется, позволяет надеяться на улучшение при снижении ЧСС.

А что с трансплантацией? Направлять в лист ожидания?

И какие еще исследования необходимы?

[nikolan70]

Смущают только нарушения ритма при такой ФВ, я бы подождал и полечил, если нет эффекта то:
Оценить пиковое потребление О2.
Расстояние за 6 мин на макс терапии.
NT-proBNP до и на макс терапии.
Про ИКД уже сказали.

[DKiselev]

Повышение АД в течении 10 лет у 36 летнего пациента требует исключения вторичной гипертензии. Без данных анамнеза и физикального обследования можно только гадать с чего лучше начать. Но если есть тахиформа ФП логичней начать с ТТГ, исключить феохромоцитому

[nikolan70]

Какая ЧСЖ преобладает по ХМ ?
Если это не тахисистолическая КМП, можно еще поискать специфического агента и признаки миокардита, при положительных результатах попытаться полечить, хотя весьма спорное предложение.

[nikolan70]

исключить феохромоцитому

Очень хорошее предложение! Особенно если есть соответствующая клиника я очень за.

[Pyankov Vasily]

Объем не очень большой, но дилатация есть.
При чреспищеводной эхокардиографии был выявлен тромбоз ушка левого предсердия.
Медикаментозная терапия была "упорядочена": карведилол 6,25 мг 2 р/сут, периндоприл 5 мг/сут, ривароксабан 20 мг/сут, фуросемид 40 мг/сут.

Вот такой кровоток в выносящем тракте левого желудочка. Значительная его вариация, кажется, позволяет надеяться на улучшение при снижении ЧСС.

А что с трансплантацией? Направлять в лист ожидания?

И какие еще исследования необходимы?

Критерии для трансплантации хорошо известны. Необходим чщательный отбор пациентов.

Listing Criteria for Heart Transplantation: International Society for
Heart and Lung Transplantation Guidelines for the Care of
Cardiac Transplant Candidates—2006



http://www.jhltonline.org/article/S1053 ... 8/fulltext


P.S. Но я бы сначала попытался установить этиологию сердечной недостаточности.

[Тахир]

Из анамнеза: ... Резкое ухудшение состояния в течение 5 дней до госпитализации, когда после отдыха в Турции стал жаловаться на очень сильную одышку, не мог пройти 100 м, ночью не спал из-за приступов удушья

Не злоупотреблял ли алкогол?

[AOkhotin]

Нет, алкоголем не злоупотреблял.
Из факторов риска -- ожирение (рост 187 см, вес 115 кг), артериальная гипертония.
Установить этиологию -- это хорошо, но часто бывает сложно. Тем не менее, этим занялись параллельно с лечение собственно сердечной недостаточности.

С учетом артериальной гипертонии в анамнезе и ожирения больному был рекомендован анализ суточной мочи на кортизол, а также анализ крови на ТТГ, электролиты, креатинин, железо, ОЖСС, ферритин, кальций/фосфор, калий, паратгормон (с учетом высокого кальция в первом анализе).

Все анализы были в норме.

На картинке с тромбом в ушке левого предсердия может создаться ложное впечатление, что сократимость не так плоха. Но это за счет среза не по оси и движения сердца (левый желудочек выходит из кадра и уменьшается).

[AOkhotin]

По поводу феохромоцитомы: наверное, стоило ее включить в дифф. диагноз. Но у больного не очень высокое артериальное давление, хорошо поддающееся терапии (на фоне лечения сердечной недостаточности АД на уровне 120-130/70 мм рт. ст.).

По поводу миокардита: маркеры миокардита -- вещь очень ненадежная. Брать биопсию, теоретически, имело бы смысл при сильно остром течении. Учитывая давность анамнеза, отсутствие высокой температуры, признаков острого воспаления, гигантоклеточный миокардит (собственно, поддающийся лечению) маловероятен, остальное -- мало повлияет на лечение.
Анализы крови на ВИЧ, гепатиты, сифилис больному были взяты еще во вреям госпитализации в первой больнице, отрицательные.
Чтобы имело смысл, на мой взгляд, так это МРТ сердца для оценки фиброза и активного воспаления.

Кроме того, самая частая причина дилатационной кардиомиопатии -- ИБС. Поэтому в плане обязательно должна быть коронарная ангиография.