Трансплантация сердца (дидактический случай)

Чт авг 20, 2015 11:18 am

Чуть больше чем через месяц больному была повторена чреспищеводная эхокардиография. Тромба в ушке левого предсердия не было, скорость кровотока в нем высокая.
За это время доза карведилола была дотитрована до 25 мг 2 раза в сутки с учетом хорошей переносимости и стабильной гемодинамики. Клинически отмечалось явное улучшение: переносимость физической нагрузки выросла, одышки при бытовых нагрузках нет.

Больной получал:
ривароксабан 20 мг/сут, карведилол 25 мг утром и вечером, периндоприл 5 мг утром, фуросемид 40 мг утром ежедневно, верошпирон 25 мг утром.

Была произведена электрическая кардиоверсия, восстановлен синусовый ритм.

Чт авг 20, 2015 11:35 am

nikolan70 писал(а):Какая ЧСЖ преобладает по ХМ?

Холтер не ставили, поскольку больной живет не очень близко (около 100 км) и ему не очень удобно часто ездить. Да и вряд ли бы это что-то добавило. При осмотре, на ЭКГ, во время эхокардиографии и т. д. ЧСС все время около 100-110, то есть не очень высокая (но это уже на фоне какого-то лечения).

Максим Макеев · Чт авг 20, 2015 5:02 pm

Может декомпенсированное гипертоническое сердце?

DKiselev · Чт авг 20, 2015 5:54 pm

Была произведена электрическая кардиоверсия, восстановлен синусовый ритм.

Какая динамика после ЭИТ?

Чт авг 20, 2015 6:36 pm

Да, думаю, что это гипертоническое сердце, декомпенсировавшееся на фоне тахисистолической формы мерцательной аритмии.

Через несколько дней после ЭИТ вновь возобновилась мерцательная аритмия, была произведена повторная кардиоверсия и назначен кордарон.

В дальнейшем ритм не срывался. Еще через месяц при трансторакальной эхокардиографии отмечалось выраженное улучшение сократимости левого желудочка, уменьшение его объема, утолщение его стенок (обратное ремоделирование); уменьшение объема левого предсердия.

При КТ-ангиографии данных за поражение коронарных артерий нет.

С целью оценить фиброз и признаки миокардита рекомендовал больному сделать МРТ сердца, но коллега-радиолог сказал больному, что не видит в этом необходимости и делать не стал

И был прав, поэтому я не настаивал.

Больной полностью бессимптомен, продолжает принимать карведилол и периндоприл, остальные препараты отменены. Старается похудеть.

Необходимость в ИКД отпала, в трансплантации тоже.

nikolan70 · Чт авг 20, 2015 7:30 pm

Вот это реальная победа! Замечательный случай!

Pyankov Vasily · Чт авг 20, 2015 8:47 pm

nikolan70 писал(а):Вот это реальная победа! Замечательный случай!

Замечательный случай победы разума и логического мышления над Российским здравоохранением

Пт авг 21, 2015 12:03 am

Спасибо за оценку случая. Мне он тоже кажется интересным. Кстати, все лечение проводилось амбулаторно.

Мне кажется такие случаи имеют важное педагогическое значение. Одно дело гайдлайны, другое дело посмотреть, как на практике проводится лечение таких больных простыми и доступными способами.

Andrey Bushmelev · Пт авг 21, 2015 4:23 pm

Присоединяюсь к коллегам по поводу интересного случая!

AOkhotin писал(а): Кстати, все лечение проводилось амбулаторно.

А амбулаторное лечение - это желание пациента, коллективное (с доктором) решение, организационные проблемы в больнице (отделении)? Как-то страшненько отпускать из стационара пациента с такой первоначальной клиникой и клипами...

Аннета · Вс авг 23, 2015 10:17 am

И мне понравился случай. Очень поучительный. Мы часто видим резкую динамику на острые ситуации, поэтому научились доверять и не критиковать коллег и их заключения, которые разнятся с нашими

Смущает только 2 момента: связь с вирусной инфекцией (хотя не исключаю, что это спровоцировало декомпенсацию) и всё же нарушение локальной сократимости и в первом случае и частично остающееся в динамике - я бы тоже сделала МРТ и КАГ этому пациенту для уверенности.

Аннета · Вс авг 23, 2015 10:28 am

Если бы сократимость в острый период выглядела иначе, стоило бы исключать и КМП Такоцубо у молодого пациента до решения о трансплантации сердца.

Вс авг 23, 2015 7:55 pm

По поводу амбулаторного лечения: больной уже лежал в стационаре, там никаких жизнеугрожающих событий не было (несмотря на лечение поляризующей смесью и проч.), так что совместно с больным решили лечиться амбулаторно. На мой взгляд, показанием к стационарному лечению может служить (1) необходимость парентерального или иного введения препаратов, недоступного дома (например, ингаляция кислорода, внутривенное введение фуросемида), (2) выполнение исследований/процедур, которые не проводятся амбулаторно, (3) нестабильное состояние, непосредственно угрожающее жизни и требующее мониторного наблюдения. Еще одно важное показание -- социальное, например пожилой возраст, деменция или отсутствие автомобиля. Почти во всех остальных случаях можно лечить больных амбулаторно, а вред от госпитализации может оказаться больше, чем польза.
"Страшные картинки" или "страшный диагноз" часто служит показанием для госпитализации, но это часто делается, чтобы успокоить доктора, а не помочь пациенту.

По поводу связи с вирусной инфекцией. В выписке из больницы, действительно, есть такая запись:

В конце февраля-марте переболел вирусной инфекцией, в результате чего появилась одышка.

Это классическое умозаключение по принципу post hoc ergo propter hoc и может указывать на плохо собранный анамнез. При прицельном расспросе с использованием closed-ended вопросов почти всегда удается установить наличие вирусной инфекции/эпизода лихорадки/дискомфорта в груди в анамнезе (в зависимости от того, что искать). Поэтому у больных с ревматизом в анамнезе оказываются перенесенные ангины, у больных с вегетациями -- эпизод лихорадки, а у больных с зубцами Q -- эпизод дискомфорта в груди. Это то, что называется recall bias.
Я бы не придавал этому большого значения. МРТ в данном случае не повлияет на тактику, даже если будут выявлены очаги воспаления, поэтому и делать его не стали.

Нарушений локальной сократимости я не вижу, ни до, ни после лечения. Но КАГ показана, просто потому что ИБС -- самая частая причина систолической дисфункции, а частые болезни, как известно, бывают часто, в отличие от редких.

Аннета · Вс авг 23, 2015 10:20 pm

AOkhotin писал(а): Нарушений локальной сократимости я не вижу, ни до, ни после лечения.

Артемий, возможно, это особенности воспроизведения клипов или особенности самих срезов, но, на мой взгляд, до лечения задняя стенка в базальном сегменте сокращалась лучше других сегментов, а, например, в клипе 5.gif после лечения средний передне-перегородочный сегмент гипокинетичен по сравнению с отличной сократимостью остальных сегментов. Но это субъективный вопрос, вам виднее в реальном режиме. Расскажите нам потом результаты КАГ, пожалуйста.

Пн авг 24, 2015 11:03 am

AOkhotin писал(а):При КТ-ангиографии данных за поражение коронарных артерий нет.

ostroumov · Пт окт 23, 2015 10:04 am

AOkhotin писал(а):
По поводу миокардита: маркеры миокардита -- вещь очень ненадежная. Брать биопсию, теоретически, имело бы смысл при сильно остром течении. Учитывая давность анамнеза, отсутствие высокой температуры, признаков острого воспаления, гигантоклеточный миокардит (собственно, поддающийся лечению) маловероятен, остальное -- мало повлияет на лечение.

http://eanm13.eanm.org/abstracts/sessio ... hp?navId=0

OP597 Gated SPECT Indicators of the Focal Inflammation of the Myocardium in Patients with Dilated Cardiomyopathy before Heart Transplantation. Comparison with Explanted Hearts Histology