Вот такой аортальный стеноз.

[nikolan70]

Спасибо, да Picano об этом же пишет, еали кто-то пользуется то с учетом ФП как построить этот график? если усреднять, то выше риск математической ошибки, так же там нужен адекватный контрактильный резерв, а есть ли он тут?

[nikolan70]

Николай, мне кажется подозрительным, что частота у больного при первом обследовании и непосредственно перед добутаминовым тестом была примерно одинаковая. Он точно отменил карведилол?

Вы правы, б-блокатор не отменялся, отмена сделала бы тест невозможным из-за высокого желудочкового ответа, без б-блокаторов ЧСЖ до 150. Не думаю, что б-блокатор который пациент принимает в течении 2 лет влияет отрицательно на сократимость, доза во время госпитализации не менялась.
Сразу предвижу вопрос о кардиоверсии, ее пытались выполнить при предыдущей госпитализации в 2014, однако не смотря на дополнительно данный кордарон пациент в течении часа вернулся к ФП, при этом плохо себя чувствовал после седации, и в этот раз отказался.

[Andrey Bushmelev]

Мне кажется, что при стресс-эхо-кг на клипе в 4-х камерной позиции с чсс 98-107 есть нарушения локальной сократимости в верхушечных отделах мжп, верхушки лж... Есть ли другие позиции на высоте пробы? И исходные картинки...

[nikolan70]

Мне кажется, что при стресс-эхо-кг на клипе в 4-х камерной позиции с чсс 98-107 есть нарушения локальной сократимости в верхушечных отделах мжп, верхушки лж... Есть ли другие позиции на высоте пробы? И исходные картинки...

сначала мне показалось так же, но миокард утолщается и я думаю это связано с неполной БЛНПГ, петли добавлю вечером.

[Pyankov Vasily]

А нужна ли была вообще стресс-ЭхоКГ в данном случае?! 85 лет, фибрилляциия предсердий, плохо леченая сердечная недостаточность. ИБС тоже 100% есть.

[AOkhotin]

Если у пациента есть реальные шансы на эндоваскулярное протезирование клапана, то стресс-эхокардиография с добутамином позволит уточнить показания к ней. Если бы стеноз оказался ложным (то есть, если бы градиент не вырос, а площадь выросла), то можно было бы ограничиться медикаментозным лечением.
Поскольку площадь не выросла, а градиент вырос, аортальный стеноз настоящий, невысокие градиенты обусловлены плохой сократимостью, показано протезирование клапана, предпочтительно эндоваскулярное.

У меня, к сожалению, пока ни один из тяжелых больных не получил TAVR. Кроме одной женщины, которой было показано обычно протезирование.

[Дмитрий Сулимов]

Николай, Вы вполне убедительно доказали true severe aortic stenosis и показания для замены клапана уже очевидны. Как - другой вопрос.
По поводу резерва - у меня не очень большой опыт и я не глубокий специалист в физиологии, но мне кажется, ожидать прироста сократимости от ß-адреномиметика при приеме ß-блокатора не стоит. Хотя у меня нет вообще опыта добутаминовых эхокардиографий на фоне приема ß-блокаторов.

Мы примерно раз-два в месяц делаем DSE при аортальных стенозах и всегда отменяем бета блокаторы. Но, я так понял, у Вас больной амбулаторный? У нас только стационарные, нам проще.

[Andrey Bushmelev]

Перед протезированием клапана показана каг.

[nikolan70]

Мне кажется, что при стресс-эхо-кг на клипе в 4-х камерной позиции с чсс 98-107 есть нарушения локальной сократимости в верхушечных отделах мжп, верхушки лж... Есть ли другие позиции на высоте пробы? И исходные картинки...

Исходное и пик

[nikolan70]

еще... тут кажется что объем ЛЖ больше на пике, но это мой дефект - петли с разной глубиной

[nikolan70]

А нужна ли была вообще стресс-ЭхоКГ в данном случае?! 85 лет, фибрилляциия предсердий, плохо леченая сердечная недостаточность. ИБС тоже 100% есть.

В НИИКе есть клапаны для имплантации, есть и в еще одном ЛПУ. Пациент "сохранный", тяжелой сопутствующей патологии нет, little funny, но адекватный, занимается физкультурой, есть родственники врачи, так что думаю стоило попытаться.

[nikolan70]

По поводу резерва
... мне кажется, ожидать прироста сократимости от ß-адреномиметика при приеме ß-блокатора не стоит...
.... у Вас больной амбулаторный?

Действительно, в абсолютном большинстве стресс-тесты делаю амбулаторным, но этот пациент был стационарным. Блокаторы перед ишемически DSE отменяем всегда. В данном случае тест на бета-блокаторе решил сделать с учетом тахисистолической ФП и ознакомившись с литературой, где при DSE в среднем до 10% пациентов принимали блокаторы, однако именно по контрактильному резерву не искал, в этом была ошибка. Добутамин и так используем не часто, а это мой первый опыт DSE у пациента с ФП и АС, поэтому пока много вопросов.
Поделитесь своим опытом, вы как-то (кроме кардиоверсии) медикаментозно контролируете желудочковый ответ перед таким тестом? что если у пациента тахиситолия больше 100? Ведь ЧСС более 100 один из критериев остановки такого теста.

[nikolan70]

Перед протезированием клапана показана каг.

Согласен, если вопрос будет решен в пользу инвазивной стратегии КАГ будет сделана, хотя хотелось бы чтобы во время МСКТ сразу оценили, если кальциноз коронаров не помешает.
А пока дальнейшая тактика не определена, с учетом отсутствия стенокардии решили воздержаться от плановой КАГ.

[nikolan70]

.... плохо леченая сердечная недостаточность.

Действительно так, не знаю почему пациенту ранее не был назначен ИАПФ вероятно из-за гипотонии, да и доза блокатора далеко не целевая. Сейчас добавили 2,5 мг Рамиприла, но АД в среднем 100/60, возможно в будущем стоит сменить карведилол на другой блокатор.

[Дмитрий Сулимов]

Поделитесь своим опытом, вы как-то (кроме кардиоверсии) медикаментозно контролируете желудочковый ответ перед таким тестом?

К счастью, большинство таки в синусовом ритме, но у нас есть внутривенный дигоксин, он действует довольно быстро.

КАГ будет сделана, хотя хотелось бы чтобы во время МСКТ сразу оценили, если кальциноз коронаров не помешает.

А вы какое КТ планируете пациенту? КТ-коронарографию или КТ для сайзинга клапана и определения сосудистого доступа?