Вальсальва

Больной П., 18 лет, обратился в отделение СМП в связи с болями за грудиной, возникшими ранним утром (от болей проснулся).
При ходьбе боли заметно усиливаются, не может пройти без остановки более 20 м.
В анамнезе: не курит, употребление кокаина отрицает. В семейном анамнезе инфарктов, инсультов в молодом возрасте не было. Отец и мать здоровы. Спортом не занимается, иногда играет в баскетбол. Боли в груди при физической нагрузке никогда не возникали.

На момент осмотра сохраняются умеренные боли за грудиной, без иррадиации. Объективно: Больной избыточного питания (105 кг, при росте 170 см). Шумов нет, пульс 75 в мин, АД 130/80 мм рт. ст. Без особенностей.

ЭКГ:

Дифф. диагноз?
Тактика?
Дополнительные исследования?

Контралатеральной депрессии - нет, подъем ST и в передних, и в нижних отведениях. Вывод - ищите перикардит.

Как будем искать перикардит? И не будем ли исключать другие заболевания?

О характере болей: без связи с дыханием, четко по центру, без иррадиации, усиливаются при ходьбе.

Проба на тропонин -- резко положительна.

Сделали эхо:

Четырехкамерная
Двухкамерная
Длинная ось
Короткая ось на уровне средних сегментов

Параллельное обсуждение случая на Русском медицинском сервере:
http://forums.rusmedserv.com/showthread ... st&t=31534

Я в курсе случая, поэтому выскажусь только по поводу локальной сократимости: она не нормальная. В 4-камерной позиции заметна выраженная гипокинезия верхушки. По поводу качества фильмов: надо обрезать их с помощью VirtualDub и выбирать максимальную компрессию (CinePack или что-то в этом роде).

Я в кардиологии "никто и звать никак", однако, у меня есть пациентка, которая перенесла в 8-милетнем возрасте "инфаркт". Т.е. у нее были сильные боли за грудиной, холодный пот, на ЭКГ "кошачья спинка", на ЧПЭ оказалось STENOSIS OF CORONARY ARTERY. Сделали ангиопластику.
На фоне чего развился артериит, так, до конца, и не поняли. Сошлись на постстрептококковом.

Частые болезни бывают часто, а редкие - редко.
Так что я бы не думал об ИМ. Да и характер болей не похож. А вот миоперикардит - вполне. Там и зоны гипокинеза будут.

Учитывая, что ИМ -- диагноз менее вероятный, но более опасный, больному был дан аспирин, клопидогрель, бета-блокаторы и иАПФ.

Сначала была идея сделать коронарную ангиографию (у dmblok'a), однако быстрая динамика ЭКГ разрешила все сомнения. Больной получил ибупрофен, 400 мг 4 раза в сутки. На следующий день поднялась температура до 39°С, и больной вспомнил, что похожие ощущения у него были и за день до госпитализации, но температуру он не мерял.

На следующий день сократимость миокарда полностью восстановилась. Если кому-то интересны фильмы, могу выложить.

Характер болей, на мой взгляд, был скорее инфарктным, чем перикардитным. На следующие сутки появились перикардитные боли, усиливающиеся на вдохе. Я думаю, что в начале был миокардит, а затем присоединился перикардит. Такова динамика болей и ЭКГ.

Таким образом, заключительный диагноз: миоперикардит.