Хирург отказал в операции.

[Oleg Pidanov]

Уважаемые коллеги, прошу высказать свое мнение по поводу данного решения. Пациент, мужчина 58 лет. Стенокардия 2 ФК. ФВ ЛЖ 50%.
Инфаркт от марта 2015. Сахарного диабета нет.

Снимки коронарографии ниже. Из описания СКГ: ПМЖВ стеноз 50%, ПКА окклюзия.
Я отказался оперировать этого пациента (шунтирование ПКА и ПМЖВ), поскольку шунтировать ПМЖВ не вижу смысла, а шунтирование ПКА не даст преимущества в выживаемости перед медикаментозной терапией. Также не думаю, что есть необходимость в стентировании ПКА, хотя это более разумно, чем делать пациенту стернотомию.

Прошу комментариев и вариантов лечения данного пациента.

[EnginoevST]

Ретроградно походу заливается правая? смотрите ли вы ФРК-?
Шунтирования смысла тоже не вижу, какую терапию принимает пациент?
Может попытаться выполнить реканализацию правой /КА, инфаркт от 15 года ( должно получиться)

[EnginoevST]

Нагрузочные тесты какие то выполняли?

[EnginoevST]

Олег еще вопрос вы КШ выполняете off-pump или on-pump имеется в большинстве случаев?

[Абугов]

Ждём выступления Автандила Михайловича. Мнение остальных очеввидно.

[AOkhotin]

Пока Автандил Михайлович не ответил, я задам свой очевидный вопрос: каковы результаты стресс-теста и зачем вообще делали коронарную ангиографию при 2 ф. к.?

[Oleg Pidanov]

Итак, шунтированию нет. Согласны все.
Сергей Александрович, стентировать или нет?
Нагрузочный тест не делали. Лично я сторонник его провести и, если будет доказана ишемия, то тогда уж пытаться реканализировать ПКА. А так то какой смысл? Но не я это определяю.
ФРК сделать нет возможности, да и вряд ли нужно.
Насчет операций КШ. Сейчас все изолированные КШ стараюсь делать off-pump. Но таких у меня очень мало. В смысле изолированных КШ.
Off-pump делаю из экономических соображений, потому, что лично я очень большой разницы не вижу. Памписты у нас хорошие и осложнений от ИК не так много. Гораздо важнее, on-pump или off-pump, я считаю использование двух внутренних грудных артерий.

[EnginoevST]

Артемий можно встречный вопрос, как часто со вторым классом стенокардии, с высокой толерантностью к ФН, вы видите больных с поражением ствола более 50%-?

В настоящее время КАГ является очень безопасной процедурой, доступ через луч и 5 мин дела.. Больной выписывается на второй же день.. И мое мнение ,что нагрузочные тесты не являются замещающими КАГ, а только дополняющими. Если есть клиника и есть возможность КАГ почему бы не сделать КАГ-?
Больной перенес ИМ, клиника стенокардии 2 ФК, почему бы не сделать КАГ-.? и к дополнению теперь нагрузочные тесты

[EnginoevST]

ИК это не физиологично, это уже говорит о многом.. Все конференции перфузиологов начинается с одного как сделать ИК безопасной...
Много минусов исследований сравнения off И ON , НАПРИМЕР ROOBY... у больных низкого риска наверно нет разницы, но у больных высокого риска явные преимущества.. off.. Ладно это другая тема..

[Oleg Pidanov]

Сослан, так я же не против off-pump. Только за. Просто много об этом споров, в том числе и у нас. Просто из трех хирургов нашего отделения активно только я и делаю off pump и double mammary. Но это, как Вы правильно заметили, другая тема. Сейчас меня интересует вопрос с описанным пациентом. Стентировать или нет?

[nikolan70]

Больной перенес ИМ, клиника стенокардии 2 ФК, почему бы не сделать КАГ-.? и к дополнению теперь нагрузочные тесты

Если при этом у больного сохранена ФВ (как тут) и это не ранняя постинфарктная стенокардия, то требуется сначала доказательство того, что больной при инвазивной тактике будет жить дольше, а такое доказательство в большинстве случаев можно получить только на основании стресс-теста. В данном случае стенокардия не объективизирована, ФК не подтвержден тестом и КАГ выполнена с большой вероятностью без оснований (вероятно из-за большей доступности), да и новых данных для решения она не дала и поэтому я бы вообще не стал рассматривать ее результаты для принятия решения, либо рассматривать только после стресс-теста.
С тактикой Олега Юрьевича согласен. Дальнейший на мой взгляд шаг - стресс-тест. А дальше в зависимости от "религиозных убеждений" и доступности правильных рук реканализировать ХОКА или нет.

[EnginoevST]

я не сказал, что тут ранняя постинфарктная стенокардия, а хотел подчеркнуть, что скорее имеется поражение коронарных артерий...

Никто не отрицает что стресс тест нужен, мы любим говорить о продолжительности жизни наших пациентов, забывая при этом про качество жизни пациента..
прожить 80 лет прикованным к постели или же 60 лет отдыхая на гавайских островах ( это образно я говорю), подчеркивая что качество жизни пациента не чуть не хуже чем продолжительность...
Если пациент принимает оптимальную медикаментозную терапию и чувствует боль ( не важно какой класс ) , что заставило его обратиться к врачу то хочу сказать, что качество жизни у него страдает... Поэтому при данном случаи необходимо провести стресс тест, но и подумать если не улучшим продолжительность жизни, сможем ли мы улучшить качество жизни данного пациента, при помощи реканализации данной артерии.

[nikolan70]

подчеркивая что качество жизни пациента не чуть не хуже чем продолжительность...

Абсолютно согласен, однако в начале все равно требуется объективизация стенокардии и доказательство ишемии.

[Абугов]

Уважаемый Сослан Тайсумович! Ваша точка зрения резко отличается от существующих рекомендаций. Наличие стеноза не является показанием для реваскуляризации. Уверен, что все остальные, кроме АМ, выскажутся в пользу нагрузочного теста и принятия решения о пользе реканализации по его результатам. Я, естественно, примыкаю к этим "остальным".
Автандил, конечно, будет настаивать на правильности теории "open artery". Впрочем, этой дискуссии уже 100 лет, в том числе и на этом форуме.

[EnginoevST]

Наличие стеноза нет ! Но когда у больного есть клиника почему бы и не открыть ? Стресс тест говорит о прогнозе в данном случаи ! Но клиника же есть ?